听神经鞘瘤的显微外科治疗

　　3.2手术技巧和保护神经功能问题桥小脑角肿瘤手术，尤其是大型听神经瘤切除术的目的，已不仅仅是切除肿瘤延长患者生命。彻底切除肿瘤包括内听道肿瘤，完整保留面神经甚至耳蜗神经功能才是手术治疗的最理想结果［4］。小切口、小骨窗行桥小脑角肿瘤切除，开颅创伤小，出血亦明显减少，操作简便。对幕上脑积水颅内压较高时，首先将脑脊液外引流，使颅内压下降小脑组织明显塌陷，利用显微神经外科技术，可取得足够的操作空间。手术操作应在3个间隙（小脑幕与三叉神经、三叉神经与面神经、面神经与后组颅神经）内进行，能够更好地保护神经。听神经鞘瘤应先行囊内切除。在行肿瘤囊内切除时，切开肿瘤包膜方向一定要与听神经走行方向平行，若扩大切口，可作“T”字切开，方向朝肿瘤下极，可避免损伤面神经［5］。待肿瘤体积缩小后再进一步分离瘤周组织，此过程中要尽量区分和保护肿瘤组织与小脑交界处的蛛网膜。分离被肿瘤包绕着的动脉和与肿瘤粘连的颅神经是肿瘤全切除的关键［6，7］，须遵循从正常区到异常区分离，沿着血管、神经的轴向分离，钝性和锐性分离相结合的分离方法，一旦血管、神经分离出来，即用湿棉片保护。由于大型听神经瘤使面神经、前庭神经受推移、牵拉和扩张，不但位置变异，也很难辨认，特别是面神经几乎成薄膜状，但面神经位置仍有80%左右在肿瘤前下方（腹侧），偶尔也位于肿瘤上方或下方［2］。面神经解剖保留是获得理想面神经功能的基础，辨明面神经与肿瘤的病理关系至关重要。对待大型听神经瘤手术，不但要求对桥小脑角区解剖结构熟悉，还要有耐心［8］。如肿瘤较大，面神经受压严重，有时变得菲薄，与瘤体粘连紧密，不要轻易电灼，以免损伤，术中应经常用神经电生理监测面神经的走向。同时也要注意分离和保护面神经的感觉和副感觉纤维即中间神经，它的损伤可导致患者出现同侧舌前2/3味觉丧失，眼干、口干。文献资料表明，与手术效果最相关的因素是肿瘤的大小［4］。肿瘤的体积愈小，术后面神经功能保存率就愈高［9］。但在大型听神经瘤（>4cm）中，能保留面神经已非常困难，如不能保留，则中间神经也无法保全。在听神经鞘瘤切除过程中，不仅要保护听神经、面神经运动支，还要注意保护回返穿通动脉［10］。Matsushlima等［11］认为回返穿通动脉是小脑前下动脉向外行途中向脑桥、脑干发出的穿通支中特殊的一种，其行向内耳门与面、听神经并行后，返折走向脑桥、延髓，支配神经根区附近的神经和神经核。该动脉损伤后可出现相应的神经症状。与脑干神经粘连紧密的肿瘤不要过分强调全切，以免术后发生严重的神经功能障碍。残留的肿瘤可采用双极电凝充分电灼。我们还发现本组手术，尤其是在大型听神经瘤的切除术中，虽然面神经完整保留，但术后仍出现完全或不完全性周围性面瘫。国内文献有过类似报道［12］，可能是因手术分离肿瘤过程中，破坏了面神经的滋养血管，术后面神经发生营养障碍而功能丧失。或因肿瘤体积过大，面神经严重受压、拉长、变薄，使之肿胀、变性，甚至发生脱髓鞘改变，而术中的骚扰刺激使其进一步破坏，最终导致神经功能丧失。鉴于此，手术中要避免在肿瘤周围组织上的过分电灼。本组手术创伤小，神经功能得到了良好保护，因而减轻了术后反应，并发症少，康复快，住院时间缩短。

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