听神经鞘瘤的显微外科治疗

　摘要:目的采用显微外科技术切除听神经鞘瘤，重点分析微创手术技巧。方法回顾性总结20例采用显微外科技术切除听神经鞘瘤的经验。结果全部均经枕下乳突后曲棍球形切口，小骨窗入路，全切除15例，次全切除4例，部分切除1例，术后轻度面瘫7例。结论采用微创显微外科技术选择最佳手术入路，能够达到肿瘤全切除保护神经功能之目的。

　　关键词:脑肿瘤;听神经鞘瘤;小脑脑桥角;显微手术

　　自2003年3月～2005年4月采用枕下乙状窦后入路小切口，小骨窗显微手术治疗听神经鞘肿瘤20例，取得了良好的临床效果，现总结如下。

　　1资料与方法　　1.1一般资料本组共20例，男9例，女11例，年龄15～68岁，平均40.6岁。病程1.5个月～5年，全部行头颅CT和（或）MRI检查。CT平扫病灶呈低密度影5例，等密度影3例，高密度影4例，混合密度影8例;增强扫描中均匀强化7例，不均匀强化13例。MRI示:T1加权像低信号13例，低等混合信号7例;T2加权像不均匀高信号13例（其中有囊变8例），高信号7例。本组中第四脑室和脑干受压9例，岩骨尖骨质增生或破坏6例，内听道扩大7例，脑积水8例。肿瘤最大直径≤2cm的6例，2～4cm的8例，≥4cm的6例。　　1.2临床表现主要表现为听力下降或丧失13例，耳鸣9例，头痛、恶心及呕吐10例，视乳头水肿8例，行走不稳4例，面部麻木5例，三叉神经痛4例，面瘫1例。　　1.3手术方法本组11例有中度以上脑积水者，术前先行常规侧脑室枕角钻孔置管外引流，暂不放出脑脊液。气管插管全麻，病人取侧卧位，头部稍高，用头架将头颅固定。在耳后皱褶后4cm处作钩形切口，上支向前延伸，平齐耳廓上缘。下支垂直向下，达乳突尖下2cm。将皮肤、筋膜及肌肉分别游离，暴露颅骨并钻孔，骨窗约3.5×3.5cm大小，其范围上缘至横窦为界，外侧缘至乙状窦，骨窗形成过程中，注意防止静脉窦损伤引起的空气栓塞。如乙状窦侧显露不够充分，可事先用高速微型钻磨除乳突气房，乙状窦可部分向前移位到乳突腔，增加显露范围。“+”字剪开硬脑膜并悬吊于耳后筋膜。在切开硬脑膜前如果颅内压力仍较高，已置脑室引流管者，可缓慢放出少量脑脊液，否则先用20%甘露醇250ml快速脱水或辅以过度换气等措施，待颅内压力降低后再行切开硬脑膜。在显微镜下首先开放枕大池，释放出脑脊液，使颅内压充分下降，术野达到充分暴露。用自动牵开器将小脑半球向内侧牵开，即可显露肿瘤。　　由于面神经位置的不确定性，我们在切开肿瘤之前首先用神经电生理监测仪探测面神经的走行，确认无面神经后再切开肿瘤背侧的蛛网膜，沿此平面分离显露瘤体，仔细观察肿瘤表面有无神经和正常组织供血动脉，继之电灼肿瘤表面。如为囊性肿物则可抽出囊液以缩小瘤体:实性者则切开肿瘤包膜，用刮匙或取瘤钳进行包膜内切除，边切除边止血，尽可能多地刮除肿瘤组织，缩小肿瘤体积。但不可刮穿包膜，以免损伤脑干、颅神经和血管。肿瘤包膜塌陷后即行包膜分离，先用电生理探测，以确定面神经的位置，再从外侧分离内听道，自上向下分离肿瘤，将第Ⅶ、Ⅷ颅神经血管束从肿瘤内侧分离下来。并逐步分离进入小脑桥脑角，将肿瘤全部切除。仔细止血，反复冲洗创腔。硬膜下腔不置引流管，尽可能缝合硬脑膜，以防脑脊液漏和感染。　　2结果　　所有肿瘤切除都在手术显微镜下进行，6例直径≤2cm的肿瘤，均达到全切除;直径2～4cm的肿瘤8例，7例全切除;直径≥4cm的肿瘤6例，2例全切除。本组20例，肿瘤全切除15例，次全切除4例，部分切除1例，全切除率为75%。术后病人均在5d内下床活动，生活自理，未出现颅内感染及脑脊液漏，1例皮下积液经抽吸后加压包扎、局部理疗，5d后痊愈。术中保留面神经16例，面神经解剖保留率78%。术后病理报告:本组20例均为听神经鞘瘤。本组无死亡病例，随访1个月～2年，20例听神经瘤中面神经功能完全恢复13例，7例轻度面瘫，4例三叉神经痛消失。

　　3讨论　　3.1手术入路优点微创手术切口手术创伤小，有利于并发症的防治。有学者认为，颅底肿瘤手术入路选择上一般应遵循以下几个原则［1］:①路径最短;②早期控制血供;③术野开阔;④术后利于颅底重建;⑤美容问题。经乙状窦后入路切除桥小脑角肿瘤，尤其是切除大型听神经瘤，手术显露广泛，肿瘤一脑干界面和幕孔区域视野良好，通常能提供同时保留面神经和听神经的最佳机会［2］。在显微手术条件下，于病侧乳突后作3～4cm大小的骨窗，即足以切除任何大小的桥小脑角肿瘤［3］。过去我们做后颅窝手术均采用枕下正中直切口，手术切口长，创伤大，出血多，同时咬开骨窗较大，范围约5cm×6cm大小，并且要咬开枕大孔及环椎，明显增加了无效脑暴露。肿瘤较大脑组织张力较高时，还需切除小脑半球外侧才能将肿瘤切除，容易损伤面神经、三叉神经及后组颅神经，术后并发症较多，包括颅骨缺损大、术后皮下积液、切口脑脊液漏，甚至颅内感染等。病人恢复较慢，住院时间相对较长。我们采用耳后曲棍球形小切口，骨窗约3.5cm×3.5cm，在手术显微镜下即可直接到达桥小脑角找到肿瘤，路径短，肿瘤暴露充分，对小脑组织牵拉减小，最大限度地保护脑组织及其他颅内结构，明显减少脑组织损伤，保证了术后颅内减压充分，为术后缝合硬脑膜提供了可能。