中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院血管外科 100730
郑月宏管珩刘昌伟李拥军刘暴叶炜张严
目的总结颈动脉体瘤诊断、术前准备、手术治疗以及并发症防治的经验。
方法对采用肿瘤剥除术、同时切除颈外动脉术、与颈动脉分叉一并切除后血管重建术以及颈总动脉结扎术等手术方式治疗的44例颈动脉体瘤进行回顾性分析。
结果本组所有病例无手术死亡。手术切除率90.9%。偏瘫2例，舌下神经损伤4例，舌咽神经损伤2例，迷走神经损伤1例，副神经损伤1例，其中1例同时有IX、X、XII颅神经部分损伤。长期随访复发2例。
结论术前选择性血管造影、血管超声多普勒等检查以明确诊断，合理的Matas训练以及选择适当的术式对于颈动脉体瘤治疗是必要的。
[关键词] 颈动脉体瘤 治疗 并发症
Surgicaltreatmentofcarotidbodytumor:reportof44cases.Zhengyuehong,Guanheng,Liouchangwei,et,al.Divisionofvascularsurgery,PekingUnionMedicalCollegehospital,peking100730,PRC
[Abstract]
Objective Diagnosis,preoperativepreparation,surgicaltreatmentandcomplicationweresummerizedinpatientswithparagangliomas.
Method Retrospectivestudyof50paragangliomaswascarriedoutin44cases whichweresurgicallytreatedwithdifferentkindofprocedures.
Result Nooperativemortalitywasobserved.Therewere2hemeplesia,4hypoglossaln.impairment,2glossopharyngealn.impairment,and1accessoryn.Impairment.Onepatient presentedsimultaneouslywithapostoperativecranialnervesdeficits（glossopharyngeal,vagusandhypoglossalnerve）.Twopatientsdevelopedlocalrecurrenceduringthelongtermfollow-up.
Conclusion Completesurgicalexcisionwaspossibleineachpatientifdiagnosiswascorrectlymadethroughselectivepreoperativeangiograph,vesselultrasoundandotherinspection. Reasonable surgicalprocedureandMatastrainingwasnecessarytothetreatmentof carotid chemodectomas.
[keywords] carotidbodytumor; treatment ; complication
颈动脉体瘤是较为少见的化学感受器肿瘤，由于其病变部位特殊、局部解剖复杂以及血管丰富，有时需要同时颈动脉的切除和重建，增加了手术的难度及危险性，临床处理常较困难。随着影像诊断和外科技术的进步，手术治疗的成功率增加，死亡率明显下降。国内仅有少数病历报告。本文收集了我院经手术治疗的44例颈动脉体瘤。现将有关措施和效果报道如下。
1.一般资料：北京协和医院自1949年11月--2000年12月间，经手术治疗颈动脉体瘤44例，男19例，女25例。年龄19--65岁，平均34.6岁。双侧病变6例（13.6%），单侧发病39例。病程为1月--27年，平均28.6月。7例长期居住于青海、内蒙等海拔较高地区。术中测量肿瘤体积最大10×9×8cm3，最小2×1.5×1.5cm3。全部病例均经病理证实为颈动脉体瘤。恶性3例（6.8％），病理报告颈动脉体瘤生长活跃5例（11.3％）。本组患者均由自己或查体时发现颈部包块。6例以局部疼痛为首发症状就诊。5例有头痛、头晕症状。1例入院前有TIA发作。1例以声音嘶哑就诊。1例有反复刺激性咳嗽症状。19例（43.1%）颈部触及搏动性包块，大多伴有震颤和血管杂音。15例压迫颈总动脉后包块稍有缩小，并且颈部血管杂音及震颤随之消失。
2.术前特殊检查和准备：44例患者中的38例作了动脉血管造影，在80年以前的病例中主要是通过颈动脉穿刺行颈动脉造影，后期患者均行选择性颈动脉数字减影血管造影（DSA）检查。多数DSA结果显示患侧颈动脉分叉部肿块，其内有丰富的血管或血窦，颈动脉分叉部呈杯状增宽或呈环抱状，近期有1例颈部包块患者DSA结果无上述典型特点，术前未能明确诊断，经过手术中病理证实为颈动脉体瘤。80年代以后的病例均行B型超声或彩色Doppler检查。除2例患者外，所有患者均行压迫患侧颈动脉训练（Matas试验），Matas试验从每次压迫5分钟开始，逐日增加至15分钟以上，如患者耐受良好，可行手术治疗。
3.手术治疗：采用胸锁乳突肌前缘切口或环下颌角弧形切口显露颈动脉分叉部位。按Shamblin分型方法，44例中属I型者3例（6.8%），均行单纯肿瘤剥除术。属II型者27例（61.3％），其余14例为ShamblinIII型（31.8％）。II、III型患者中行瘤体剥除术15例（34.0％）；肿瘤连同颈外动脉一并切除18例（40.9％）；瘤体连同颈动脉分叉切除后行自体或人工血管移植术5例，其中人工血管移植3例，颈外动脉吻合于颅底颈内动脉1例；颈动脉分叉切除加单纯颈总动脉结扎术5例；手术探查或无法切除4例，无法切除者均系曾于外院作过手术未能切除转我院治疗或ShamblinIII型且瘤体浸润广泛患者。本组行颈总动脉阻断时间均小于8分钟，1例行分次阻断各4分钟，期间血流开放4分钟。
所有病例无手术死亡。手术切除率为9.0%。偏瘫2例，其中1例为早年施行颈总动脉结扎+瘤体切除患者，术后1年恢复至扶拐行走，另1例49岁患者术前声嘶明显，肿瘤6.0×5.0×5.0cm3，行瘤体与颈外动脉一并切除术，术后第2天发生偏瘫，CT示脑梗塞，1月后逐渐恢复，随访1年可活动自如。舌下神经损伤4例，舌咽神经损伤2例，迷走神经损伤1例，副神经损伤1例。其中1例二次手术患者，术中肿瘤与周围粘连浸润重，术后发现右侧IX、X、XII颅神经部分损伤，随访半年仍有饮水返呛症状，其他症状恢复。1例在术后1月因中风致言语不清，经内科治疗好转。术后出现一过性右眼颞侧黑朦1例。全麻患者术中7例出现明显血压下降，其中1例因手术刺激使血压自150mmHg下降到90mmHg，术中测定反搏压为65mmHg，该例患者术后出现一过性右眼颞侧黑朦。术后头痛、头晕发生率较高，随访未见严重影响工作、生活者。长期随访复发2例，均再次手术切除。
讨论
颈动脉体瘤是一种临床少见的化学感受器肿瘤，起因可能与机体缺氧状态有关，高原地区人群发病率相对较高。因发病率低，本病误诊率较高，Shamblin等[1]报告的90例中有34例，即43%的患者被误诊为动脉瘤、腮源性囊肿、神经纤维瘤、淋巴结肿大等情况。本组术前误诊17例（38.6%），其中外院误诊为颈三角其他疾病12例，术前不能明确诊断者3例，通过术中病理确诊，另外2例为我院口腔科以腮源性囊肿活检后转入血管科手术治疗。双侧发病者多有家族史，Gardner等[2]报告11例副神经节瘤中，7例（64%）为双侧副神经节瘤，6例有阳性家族史，3例并发头颈部其他部位副神经节瘤，但本组双侧发病5例均未发现家族中有同类患者。
选择性颈总动脉造影为诊断颈动脉体瘤的确切方法。颈动脉体瘤的典型血管造影征象：颈内、颈外动脉起始部杯样增宽；颈内、颈外动脉间密度增高的软组织影，呈多血管病变；滋养血管来自颈外动脉分支；颈动脉分叉处狭窄等[3]。血管超声、CT、MRA以及核素显像可作为诊断辅助手段。术前活组织检查可以明确诊断，但常因出血多而无充分时间切取组织，而且常对根治手术造成困难，应当尽量少用。颈动脉体瘤围绕颈内动脉或颈外动脉生长，可侵犯血管外膜，但不侵犯血管中层和内膜。多数为良性病变，6%~8%为恶性，病理上肿瘤性质较难判断，与瘤体的浸润程度有关，单纯组织学检查难于鉴别良、恶性。一般诊断恶性颈动脉体瘤的依据为区域淋巴结内找到上皮样多角形细胞、远处转移和复发。
术前颈动脉压迫训练（Matas实验）：本组所有患者均行Matas训练，从每次５分钟开始，逐日增加至１5D２０分钟。在患者不出现剧烈头晕、头痛及恶心情况下，逐渐增加压迫训练时间。尽管对于Matas训练存有争议，多数学者通过观察颈总动脉阻断后大脑对一侧缺血的逐步耐受情况，认为Matas实验有助于大脑动脉和Willis环的侧枝循环建立。
手术切除是颈动脉体瘤的有效治疗方式，单纯放射治疗和化疗均对颈动脉体瘤效果差。大多认为颈动脉体瘤放射治疗可应用于有相对外科禁忌症和非根治切除的患者，辅助性术前、术后放射治疗的随访效果较好[4]。Defraigne等[5]报告了2例颈动脉体瘤术前行聚乙烯醇栓塞的治疗，未出现其他副损伤。由于瘤体缓慢生长，造成对周围器官浸润、压迫，增加手术难度和颅神经损伤发生率，并且有恶变的可能，因此对于颈动脉体瘤应当争取早期诊断、早期手术治疗。手术方法主要是以下几种方式：完整保留颈动脉的颈动脉体瘤剥除术：颈动脉体瘤血供极为丰富，手术需要清楚显露颈总动脉，在颈外动脉的起始处寻找瘤体与血管的间隙，由此细致分离，细小组织均应切断结扎，以免出血不易控制。术中控制颈总动脉、颈内、颈外动脉远端，可有效减少出血。逐步剥离至颈动脉外膜下的平面，此处为颈动脉与瘤体的交界线，即Gordon--Tayler白线，沿此平面逐渐扩展，将瘤体完整剥除[6]。当颈动脉体瘤瘤体完全将颈动脉分叉紧密包绕时，无法行剥除手术。单侧颈总动脉结扎的死亡率高达12%~30%，偏瘫发生率更高达30%以上，除非不得已，已经不主张采用颈总动脉结扎的方法。应行颈动脉分叉切除+颈内动脉重建手术。重建动脉以大隐静脉、颈外动脉和人工血管为主，小的血管缺损可尝试应用面静脉予以修补，外以筋膜或涤纶织片包裹。颈动脉重建手术的完全阻断时间应当控制在10分钟以内，以免发生患者偏瘫或死亡。
颈动脉体瘤侵犯颈内动脉达颅底时需慎重处理，原因在于血管重建手术颅底操作困难以及颈内动脉有回缩的危险。我们采用保留部分瘤体，先行颈内动脉与重建血管吻合，再切除肿瘤的办法。本组1例肿瘤巨大侵犯颈内动脉达颅底，颈总动脉已受侵犯并完全闭塞，行颈总动脉结扎后将肿瘤连同颈动脉分叉一并切除，术后除出现暂时Horner征外，无并发症发生。
