常见症状/腹痛第十三节腹痛
腹痛（abdominalpain）是临床及其常见的症状，也是促进病人就诊的重要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，受到病变情况和刺激程度的影响，同时也受神经和心理因素的影响。由于发病原因复杂，引起腹痛机制各异，对腹痛病人必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查），在此基础上联系病理生理改变，进行综合分析，才能做出正确的诊断。临床上一般可将腹痛按起病缓急，病程长短分为急性与慢行腹痛。
1．急性腹痛
（1）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。
（2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。
（3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
（6）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱症。
（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结合。
（8）全肾性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。
2．慢性腹痛
（1）腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。
（2）空腹脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃、肠道运动障碍等。
（3）胃、十二指肠溃疡。
（4）腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转、十二指肠壅滞、慢性假性肠梗阻。
（5）脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
（6）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。
（7）肝瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。
（8）胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。
[发生机制]腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛，躯体性腹痛和牵涉痛。
1．内脏性腹痛是腹内某一器官的感觉信号主要由交感神经传入脊髓，其疼痛特点为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。
2．躯体内腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的感觉信号。经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽，体位变化而加重。
3．牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏感觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏（McBurney）点；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧感及反跳痛。
1．腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位，如胃、十二指疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点，小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
2．腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔，中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。
3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史；而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史；部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4．发作时间餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，饥饿感发作呈周期性，节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关；卵泡破裂者发作在月经间期。
5．与体位的关系如果某些体位使腹痛加剧或减轻。有可能成为诊断的线索。例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠、壅滞患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。
1．腹痛伴发热、寒战显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。
2．腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛和黄疸。
3．腹痛伴休克同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死，肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。
4．腹痛伴呕吐，反酸，腹泻提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。
5．腹痛伴血尿可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。
1．腹痛与年龄，性别，职业的关系幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等；青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史要考虑铅中毒。
2．腹痛起病情况有无饮食，外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内，外科处理的方向，应仔细询问，寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性，良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。
3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质，熟悉神经分布与腹部脏器关系对疾病的定位诊断有利。
4．腹痛的性质和严重度腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激，绞痛多为空腔脏器痉挛，扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点见下表：
疼痛的部位:
多见于脐周围，下腹部
常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等
位于右上腹，放射至右背胛
常有黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性
位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧
常有尿频、尿急、小便含蛋白质、红细胞等
持续钝痛可能为实质性脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。
5．腹痛的时间特别是与进食、活动、体位的关系，已如前述。饥饿性疼痛，进食缓解对高酸分泌性胃病，特别是十二指肠溃疡诊断有利。
6．腹痛的伴随症状已如前述。对确立疾病的性质，严重程度均十分重要。
7．既往病史如有消化性溃疡病史要考虑溃疡穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑胰腺炎、急性胃炎；有心血管意外史要考虑血管栓赛。询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助。
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