近年来，随着胃、十二指肠溃疡穿孔保守治疗成功率的提高，对早期胃、十二指肠穿孔诊断提出了更高的要求。根据典型病史、症状及体征特点，诊断一般不难，X线腹部平片检查有膈下游离气体时则可确诊，但有20%～30％溃疡穿孔病人发现不了膈下游离气体［１］。作者发现CT对腹腔内游离气体有更高的发现率。本文对2003年1个月至2006年6月在本院治疗并同时行X线腹部平片及CT检查的45例胃、十二指肠穿孔患者资料，作一回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料
本组45例，其中男40例，女5例，男女比8：1；年龄19～73岁，平均（40.2±4.1）岁。21例经保守治疗好转1月后经胃镜检查明确诊断，余24例经手术证实。十二指肠溃疡穿孔35例（包括1例十二指肠溃疡后腹膜急性穿孔），ERCP后十二指肠后腹膜穿孔3例，胃溃疡穿孔5例，胃癌穿孔2例。既往有胃或十二指肠溃疡病史30例，服用消炎痛史1例，3例ERCP后发生。起病至就诊时间1～24h。均表现为突发上腹部剧痛。41例表现为局限性右上腹或弥漫性全腹膜炎体征，3例ERCP后十二指肠后腹膜穿孔及1例十二指肠溃疡后腹膜急性穿孔，仅表现为右上腹轻度压痛及右下腹压痛，右肾区叩击痛阳性。
1.2检查方法
使用GENX/iCT机（双排），患者仰卧位，扫描参数140KV,200mA，矩阵512×512，层厚10mm，层距10mm，扫描范围以膈肌连续扫描至肝下缘，观察气腹采用肺窗；并摄立位腹部平片。
18例十二指肠溃疡穿孔、1例胃癌穿孔及3例胃溃疡穿孔患者X线腹部平片发现膈下有游离气体（占48.7％）。39例胃、十二指肠穿孔CT上表现为上腹部剑突下隐窝、肝裂、胆囊窝及肝肾隐窝游离气体或散在游离气泡影，并同时发现腹腔内积液存在。3例ERCP后十二指肠后腹膜穿孔及1例十二指肠溃疡后腹膜急性穿孔X线腹部平片未发现膈下游离气体，CT检查后腹膜（右肾周）有游离气体，并有积液及腹膜后组织水肿。1例胃溃疡穿孔及1例十二指肠溃疡穿孔CT检查未发现游离气体，根据突发上腹部剧痛及局限性右上腹腹膜炎体征并排除上腹部其他脏器疾病，保守治疗好转，1个月后查胃镜确诊。CT对游离气体总检出率95.6％（43/45），与X线腹部平片比较，差异有非常显著性（Ｐ＜0.01）。
X线腹部平片对膈下游离气体的检出率较低，有几种可能。（1）技术原因：仅行腹部前后位立位摄片，膈下游离气体检出率（本组）48.7%，而文献报道可达70%～80%，还包括左侧卧位水平位、左前斜位、仰卧位等多体位投照观察（因游离气体少，不能充满整个膈下或膈下有粘连时，气体未能达膈下最高点，前后位立位片上因重叠关系而不能显示膈下游离气体）。（2）穿孔小：穿孔后即被网膜或邻近脏器或胃肠内容物堵塞。（3）病程较长：由于时间长，原游离气体已被吸收。（4）发病时间短：由于时间短，腹腔内游离气体少（通常认为50ml以上X线才能发现）。（5）与胃肠道生理特性及解剖结构有关：一般胃或十二指肠内含有气体，穿孔后出现游离气体几率大，但如穿孔时胃十二指肠内气体少，则溢出腹腔气体就少。其次，胃后壁穿孔，网膜囊不通畅，气体仅局限于网膜囊而未进入腹腔内。而且十二指肠后腹膜穿孔不出现腹腔内游离气体。本文3例ERCP后十二指肠后腹膜穿孔及1例十二指肠溃疡后腹膜急性穿孔X线腹部平片未发现有膈下游离气体。
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