胃窦癌远端胃大部切除后胃空肠RouxenY重建的效果作者：添加：09/06/20访问量：
【摘要】目的评价胃窦癌施行根治性或姑息性远端胃大部切除后采用胃空肠Roux-en-Y重建的效果。方法对接受该项手术的118例病人的临床、病理和随访资料进行分析，与同期采用其他重建方式的病人进行对比。结果RouxenY组近期效果与其他重建组无区别，远期随访无胆汁反流性胃炎、Roux淤积综合征和倾倒综合征。生存质量有所提高，Visick评级多属于Ⅰ~Ⅱ级，2年存活率高于其他组。结论与BillrothⅠ和Ⅱ重建相比，RouxenY重建常可获得较好的生存质量和较长的生存时间，可作为胃窦癌远端胃大部切除后胃肠道重建的首选方法。
【关键词】胃肿瘤
1992年6月—1999年6月，我们在118例胃窦癌施行远端胃大部切除后，采用胃空肠RouxenY（RY）吻合重建，胃空肠吻合口距离空肠端侧吻合口20~30cm，空肠近段不附加抗反流手术，经临床观察和长期随访效果优于传统重建方式，现报告如下。
1.1一般资料
男性71例，女性47例。年龄22~84岁，平均54岁。占同期459例胃窦癌的26%。TNM分期：Ia14例，Ib17例；Ⅱ25例；Ⅲa28例，Ⅲb21例；Ⅳ13例。组织学类型；乳头状腺癌24例，管状腺癌29例，粘膜腺癌20例，低分化腺癌31例，未分化腺癌13例，胃平滑肌肉瘤1例，术后病理证实67例（57%）存在胃周围淋巴结癌转移，临床判断72例（61%）为根治性切除，其余为姑息性手术。术前存在幽门梗阻和上消化道出血分别29例（25%）和27例（23%）。因穿孔和消化道大出血急诊手术分别3例和2例。7例同时联合切除受肿瘤侵犯的脏器，包括：脾和横结肠各3例，肝左外叶2例，胰尾、直肠和子宫附件各1例。因合并胆囊结石同期施行胆囊切除3例。因伴随肝巨大囊肿和小肠平滑肌瘤同时行肝囊肿开窗和小肠部分切除各1例。
1.2手术方法
按远端胃大部切除要求[1]分离切除胃体远端和胃窦，根治性切除者按根2完成淋巴结清扫。于幽门右侧3cm横断十二指肠，远侧残端的关闭，109例采用横褥式缝合后翻入预置的十二指肠荷包内，9例采用荷包钳关闭。距离屈氏韧带15~20cm横断空肠，分离远段空肠系膜，缝闭空肠远侧断端，距盲端5cm做荷包缝合，埋入国产管形吻合器抵钉座。在无张力的情况下，空肠远端经结肠前上提，进行空肠胃吻合。具体方法是，器身经胃体前壁切口进入胃腔，中心杆（或弹簧管）经胃体上部大弯侧后壁戳孔穿出，与抵钉座套接，旋紧螺旋，击发后经胃切口取出吻合器。从胃腔内直视检查吻合质量和有无活动出血。距胃空肠吻合口3cm切断胃体，以手工缝合或残端闭合器关闭胃断面。距离胃肠吻合口20~30cm行空肠近断端与远侧段空肠系膜缘对侧的半周径横断吻合。空肠近段（失功能肠袢）不加做人工套叠等抗反流手术。当胃窦部肿瘤接近角切迹或胃小弯有淋巴结肿大时，在清扫淋巴结后，于贲门下2~3cm离断并关闭胃体小弯，形成胃体大弯侧管状胃，再实行RY吻合。
1.3观察和随访
记录术后近期恢复情况。术后2年内每3个月复查1次，并定期接受中药治疗。2年后每年接受1~2次复查，有不适症状者行胃镜检查。复查时要求了解：饮食恢复接近正常的时间，当前饮食状况和劳动能力的恢复程度，有无长期或反复出现的进餐后上腹饱胀、疼痛、口苦、恶心、呕吐、体质量增减、排便次数及性状，有无营养不良、贫血、慢性腹泻和倾倒综合征表现。临床状况用Visick标准[2]判断分级。 结果
无手术死亡。术后近期1例发生吻合口出血，采用非手术方法治愈，无吻合口水肿梗阻和胃瘫发生。全部病人均接受长期随访，16%的病人存在口苦，7%曾存在呕吐胆汁，但无一例被证实为胆汁反流性胃炎。无一例发生Roux淤积综合征和倾倒综合征。19例在2年内因肿瘤复发转移而死亡，2年存活率达84%。同期采用胃十二指肠吻合（BⅠ）或胃空肠袢式吻合（BⅡ）重建者分别为45例和266例，与RY组相比，临床一般状况和肿瘤病理分期均无明显差异。但BⅠ和BⅡ组2年存活率分别为62%和71%，低于RY组，随访满2年者，采用Visick评级判断临床生活质量，RY组营养状态与BⅠ组基本相同，明显好于BⅡ组。RY组饮食习惯和饮食质量与正常人基本相同，60岁以下仍能参加劳动的比例为51%，VisickⅠ，Ⅱ级占86%，同期BⅠ组和BⅡ组60岁以下能参加劳动者分别为40%和23%，VisickⅠ，Ⅱ分别占80%和55%。 讨论
传统上，胃窦癌施行根治性远端胃大部切除后，常采用BⅠ和BⅡ消化道重建。手术效果主要取决于是否为癌早期[3，4]。认真清扫区域淋巴结清扫是必要的[5]，但不断扩大手术切除范围并未改善预后，反而降低了生存质量[6]。对于已存在广泛转移的进展期癌，减肿瘤细胞的姑息性切除加术后腹腔化疗等综合性治疗仍可以延长病人的生存时间[7]，病人的生存时间和生存质量除了与切除范围有关外，与选择合理的胃肠道重建方式也有密切关系。胃窦部肿瘤易于引起消化道症状和幽门梗阻，常促使病人较早就诊[8]此外，胃窦癌病人施行远端胃大部切除术后的营养状况常明显优于全胃切除[9]故临床上常采用根治或姑息性远端胃大部切除，并越来越多采用胃空肠RY吻合或BⅠ重建，但缺乏对于不同手术方式后病人生存率和生活质量的研究。文献报告远端胃部分切除胃空肠RY吻合重建后，30%发生RY滞留综合征[2，10]。通常认为RY手术切断空肠，阻断了正常电位的传导。空肠襻自身的异位电位频率较低，且多数向上传导，引起RY肠襻逆蠕动，使之排空延缓。但本组无一例发生上述问题，我们认为关键问题是三点：一是吻合器的吻合口质量优于手工缝合，术后吻合口水肿较轻，吻合口和空肠襻通畅；二是空肠经横结肠前上提，在横结肠上方与胃吻合，避免了横结肠与胃肠吻合口的前后重叠和横结肠系膜对空肠襻的压迫；三是术后切实有效的胃肠减压，避免了术后早期胃扩张导致的继发性胃瘫。本组资料显示，采用结肠前胃空肠RY重建仅平均增加手术时间10min，但益处是显而易见的。首先，从理论上说BⅠ最符合生理，但仅少数早期癌或病变局限的病人可采用，多数病人因胃切除范围较大而无法以BⅠ重建。其次，BⅠ术后一旦吻合口肿瘤复发，常迅速导致肝门受累；反之，一旦肝门部肿瘤发展，也迅速导致吻合口梗阻[11]。BⅡ虽解决了上述矛盾，但因胃切除范围较大，空肠输入袢较长，易于形成输入袢扭曲、消化液郁积和排空延锾，甚至发生输入袢综合征。胆汁反流也可能成为术后胆汁反流性胃炎或食道炎发生的基础。为解决上述问题，常不得不加用空肠输入输出段侧侧吻合（Braun吻合）。RY重建既保证了胃切除范围，又避免了肝门部肿瘤转移对吻合口的影响，当残胃或吻合口肿瘤复发时，肿瘤较晚侵犯肝门和横结肠，这可能是RY术后病人平均存活时间延长的原因。胃空肠吻合采用吻合器进行时，通常将抵钉座荷包埋入空肠，而将器身从胃前壁切口进入胃腔。如选用较小的吻合器，或空肠口径较大时，也可先不关闭空肠远侧断端，并经该断端放置吻合器身，将抵钉座置入胃断端大弯侧，待完成胃肠吻合后再关闭空肠断端。对于十二指肠残端关闭困难或关闭不理想时，我们主张将胃管前端送入十二指肠，以保证术后早期对十二指肠的持续有效减压和避免十二指肠残端瘘的发生。但RY吻合后，位于空肠袢或胃内的胃管无法保证对十二指肠的充分减压，故我们将十二指肠残端关闭不满意者作为RY手术的相对禁忌证。
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