登录模块加载中...推荐新闻热点新闻首页>>信息发布系统>>健康保健>>医学康复>>正文
湖北省十堰市东风公司花果医院（442049）梁松综述黑龙江省佳木斯大学康复医学院李树春审校小儿脑性瘫痪（CerebralPalsy,CP）是由于围产期脑损伤所致的中枢性运动障碍和姿势异常。治疗主要靠康复训练，而患儿关节畸形严重，使治疗极为困难，因此，降低肌张力，减轻肌痉挛，矫治肢体畸形成为训练中的重要环节。以往常用口服药物[1]、酒精或苯酚神经融解术[2]治疗，或手术矫形，应用各种矫形器和神经松解术等。90年代以来，Cosgrove[3]首次将A型肉毒毒素（BTX-A）用于小儿CP临床，以后Koman[4]正式报道BTX-A矫治小儿CP畸形获得成功，为CP患儿的治疗康复开辟了新的治疗领域。1肉毒毒素的功能及作用特点1.1肉毒毒素是肉毒梭菌在生长繁殖中产生的一种外毒素，属于高分子蛋白的神经毒素。根据抗原不同，可分为A、B、C、D、E、F、G七个型。BTX-A研究的最多，也较清楚。当BTX-A注入肌肉后，与突触前膜有高强力的亲和作用，毒素很少有机会进入血液或通过脑屏障，这是不产生系统性或全身性临床副作用的主要原因。BTX-A的作用部位是神经肌肉接头的突触结构，当BTX-A亲和突触前膜后，抑制乙酰胆碱的释放，肌肉发生失神经支配现象，因而肌张力减低，肌痉挛缓解[5]。但BTX-A对突触前膜没有破坏作用，只出现失神经支配的肌松驰效应。这种肌松驰时间是有限的，维持3~6个月后，运动神经末梢旁生新芽，并形成新的运动终板，保持支配肌肉的原有特性，因此又出现肌痉挛症状。此时重复注射BTX-A，一般仍可出现效果[6]。70年代来肉毒毒素被开发并逐步试用于临床，以治疗某些神经肌肉疾患，1989年，美国FDA批准BTX-A为新药投产，1992年用于治疗CP，1993年，我国同类产品问世，近3年用于CP临床。1.2关于BTX-A作用机理，通过血清检测说明，BTX-A进入人体后可产生抗体，因此重复注射时，结合BTX-A抗体与BTX-A发生中和反应，而丧失BTX-A应有的治疗效应。当改用BTX-B或BTX-F注射时，仍可重获治疗效果[7]。对此Sankhla[8]提到，某些患儿对BTX-A的记忆性免疫反应可以消退，消退后再次注射BTX-A时仍可发挥治疗效果。另外BTX-A抗体也不影响BTX-B，BTX-F的治疗反应，说明不同类型毒素各有其免疫特异性，互不产生交叉反应。2BTX-A在小儿CP治疗中的临床应用2.1患儿的选择和治疗时间对特定肌肉注射BTX-A，为控制肌肉的过度挛缩提供了有效的治疗途径，对局限于少数动态肌肉缩短的患儿最有效。患儿挛缩和变形持续时间越长，病情越复杂，其疗效可能越差。早期治疗有利于达到最大反应和延长疗效，因为它有减轻挛缩和延迟手术的潜能。Friedman[9]认为BTX-A的最佳治疗时间在1~5岁，在功能运动发展期间改变挛缩进程的可能性最大。治疗的部分患儿最终将需要矫形手术，但BTX-A的治疗有一个明显的好处，它将手术推迟到6~12岁进行，并使手术更简单、创伤更小。然而，有少数但非常重要的一部分患儿（大约5~10%）于早期使用BTX-A结合主动运动训练和适当的矫形治疗，可以改变疾病的自然病程。2.2适应症和禁忌症适应症：①痉挛型CP的功能性畸形；②手足徐动型CP伴有肌痉挛和功能障碍者；③解除颈肌痉挛辅助完成颈椎固定术等。禁忌征或慎用征：①肌张力低下型CP；②神经肌肉接头传递障碍性疾病，如重症肌无力；③CP患儿的固定畸形（应手术矫形）；④发热期或正在使用氨基糖甙类抗生素，因为这类药物加强BTX-A的毒副作用，所以在这些情况下慎用或缓用BTX-A注射。2.3BTX-A的应用方法根据畸形的不同，选择与畸形有关的痉挛肌或肌群为靶肌，上肢常选拇收肌、指深屈肌、指浅屈肌、肱二头肌、肱三头肌和旋前圆肌、旋前方肌等；下肢的交叉腿、剪刀步、马蹄足分别选用大腿内侧的内收肌群和小腿三头肌等。深层靶肌的查找，Easton[10]提出绝缘针极法，小儿难以耐受，以肌电图（EMG）探查较好。注射不准确或误注入正常肌肉内，可造成畸形的加剧和功能的恶化。BTX-A剂量按公斤体重、靶肌的体积大小及数目多少、畸形的严重程度计算。Koman[4]重视疾病的严重程度，对无行走能力或难以变换体位的严重患儿，剂量为2u/kg体重，剂量最大的为3~4.5u/kg体重；虽有畸形但仍有行动能力者，开始剂量为1~2u/kg体重。Sanchez[11]开始剂量也是1~2u/kg体重。第1次注射1周后，若不出现效果或效果不满意时，部分患者进行第2次注射[8,11]。Koman[4]明确表示，重复注射应加大剂量，但最大允许量为30d内6u/kg体重。有人证明，过大剂量注射BTX-A虽不出现临床症状，但心功能参数说明，对支配心脏的自主神经有一定影响[12]。以猴作实验证实，70-kg成人的LD50为5000u[4]，因此临床上使用超微量水平的BTX-A注射安全可靠。注射用BTX-A是玻璃瓶装的白色水溶性松散晶体，需置于-5~-20℃冰箱内保存。使用时不需局麻，根据每块肌肉的大小及痉挛程度，注射2~4个位点，浅层靶肌直接定位，相当于电刺激的“运动点”，深层靶肌，应用EMG检测定位。因此，BTX-A肌肉注射操作者必须具备神经肌肉的解剖知识和一定水平的电生理学基础。2.4BTX-A的临床效果BTX-A应用的疗效判断方法很不统一。Koman[6]和Sanchez[11]用的是医师判断评分法（PRS），其中包括畸形程度、步行速度、角度测值；另外加卧位起坐、站立平衡、单腿独立能力等，分别以0~4分为评分标准。Zelnik[13]等用的医生、治疗师、患儿家长三结合的功能评分法（CFS）。Wall[14]等用量角器、握力计、动态功能录相等判断法。其它多数的疗效报道仅限于主观目测的改善程度，缺乏客观定量的严格数据。本文综述的14篇文献共217例CP患儿，总有效率为93.09%，其中有的患儿出现了非常理想的效果。如Garcia[15]提出一患儿原为不稳定的足尖行走，注射BTX-A后，很快变成足底着地正常步行。Corry[16]等评价手指的功能改善不理想。因为手的功能是完成人体最精细灵巧的动作，如弹琴、写字等。所以，对手的训练难度大，时间长，应耐心坚持进行。关于训练效果的持续时间，各报道很不一致。Wall[14]等提出平均为7.6个月。Zelnik[13]提出平均6.7个月。Sanchez[11]通过27例CP的观察总结，注射BTX-A后疗效的上升期为2个月，疗效稳定的平台期为4~6个月，疗效的下降期也是2个月。总持续时间为8~10个月。Koman[4]观察疗效的出现时间是12~72h，疗效的持续时间是2~6个月，还提出手足徐动型CP比痉挛型CP的疗效持续时间更长些。总之，多数报道的疗效出现时间在1周之内。疗效持续时间不少于半年。也有个别病例长期随访不复发者。BTX-A注射后不论疗效持续的时间多长，都是康复治疗的大好时机，也是预防继发固定性畸形的好措施[3]。2.5BTX-A注射后的副作用注射BTX-A后，患儿注射处感到酸胀、疼痛或短暂出现肌无力最常见[17]，无系统性或全身性副作用[18]，有的可有低热等情况。3结语BTX-A用于CP临床至今只有9年，尽管报道认为患儿应用时存在诸多差异，但却一致肯定了BTX-A注射是矫治CP功能性畸形的简便、安全、有效的唯一方法，得到了人们的广泛信任和接受。由于BTX-A使肌痉挛松驰的作用持续时间有限，故BTX-A注射治疗CP是一种重要的辅助疗法，并不能完全替代康复训练的作用，在实际应用中仍存在一些值得重视的问题。3.1使用BTX-A治疗不同临床表现的CP的方案需要进一步完善。3.2特定注射点注射多大剂量BTX-A能使肌肉处于饱和而避免BTX-A扩散到邻近的结构。较大剂量毒素似乎可以安全地分配于不同注射点，但对使用大剂量的原则性应有较明确的规定。3.3BTX-A是急性剧毒药物，不具备专业知识，没有熟练的操作水平（常需EMG定位），任意滥用风险很大。对那些常接受注射的肌肉，其运动终板（运动点）的解剖学定位需要更好的定义，以便准确无误，产生最大的作用。3.4由于BTX-A抗体的产生，影响了重复注射的效应，改用BTX-B，BTX-F注射仍出现效果，不产生免疫交叉反应。根据临床需要，有必要研制多型别毒素产品。3.5配合BTX-A的一些辅助治疗，如矫形和夹板等方法的作用有待深入探讨，以便这类辅助治疗能发挥更好的作用。3.6需要有较好的CP患儿治疗前后观察疗效的测量工具和公认、简便、有效的结果测量方法，以利于对治疗结果进行统一的评价和规范的对比9731234567891048:
