小儿急性胰腺炎
急性胰腺炎AcutepancreatitisAcutepancreatitisK85王玉玮编《医师速查丛书・儿科速查》常由流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、柯萨奇B、EB病毒等感染或创伤等原因引起胰腺充血、间质水肿、出血、坏死。主要表现是剧烈腹痛、恶心、呕吐、发热；严重者伴休克，死亡率达50%。所以应及时诊断和治疗。原有数据库资料急性胰腺炎是由多种病因引起的胰腺消化酶对胰腺自身消化所致的化学性炎症。原有数据库资料引起胰腺炎的病因很多。病毒或细菌感染、胆道疾病、酗酒或暴饮暴食、结缔组织病及某些药物均可引起本病。儿科患者多伴发于流行性腮腺炎，胆道蛔虫引起胰胆管返流所致者也不少见。上述病变可引起十二指肠液返流入胰管，激活胰蛋白酶、磷脂酶A、弹性硬蛋白酶等，引起胰腺组织自身消化而发病。王玉玮编《医师速查丛书・儿科速查》（一）常急性发病，多见于4岁以上小儿。持续性剧烈上腹痛，呈阵发性发作和进食后加重是本病的主要特点。（二）恶心、呕吐、寒战及高热。（三）上腹部有压痛，严重者腹肌紧张，肠鸣音减弱，可出现腹胀或脱水。（四）病儿常有水、电解质紊乱。原有数据库资料（一）腹痛：是本病的主要症状，多为突然发作。疼痛较剧烈，可呈持续钝痛、钻痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹中部，亦可稍偏于左侧或右侧，多向左侧腰背部带状放射。进食后腹痛加重，弯腰或前倾坐位可减轻。一般病例腹痛持续3-5天缓解。出血坏死型腹痛时间较长，病情进展较快，疼痛可弥漫至全腹。（二）恶心呕吐：为常见症状，有时持续恶心并频繁呕吐，甚至可吐出胆汁。出血坏死型伴麻痹性肠梗阻时，呕吐可暂缓解，但同时出现明显腹胀。（三）发热：水肿型常有中度发热，少数可高热，不伴寒战，一般持续3-5天。出血坏死型多持续高热，继发感染时尤为明显，常呈弛张热。（四）休克：见于出血坏死型，可逐渐或突然出现烦躁不安，皮肤苍白、湿冷或呈花斑状，心率增快，血压下降。（五）水电解质紊乱及酸碱平衡失调：多有轻重不等的脱水。出血坏死型常有明显脱水及代谢性酸中毒，重症可因出现低钙血症而引起手足搐搦。（六）水肿型多无明显体征，可有上腹部中等程度压痛，伴腹肌紧张。出血坏死型常出现急性腹膜炎体征，可因肠麻痹而明显腹胀伴肠鸣音减弱或消失。严重病例腹壁皮肤变为蓝色或棕色。可伴有黄疸及胸膜反应。偶可发生皮下、骨髓、纵隔等处脂肪坏死，可发生血栓性静脉炎。王玉玮编《医师速查丛书・儿科速查》可并发水电解质紊乱、低钙血症、腹腔脓肿、感染性休克等。原有数据库资料多见于出血坏死型。可发生脓肿、假性囊肿等局部并发症，也可发生败血症、急性呼吸窘迫综合征、肺炎、心力衰竭、弥散性血管内凝血等全身并发症。偶可发生猝死。王玉玮编《医师速查丛书・儿科速查》（一）血清淀粉酶测定：发病2-12小时血清淀粉酶可升高，于3天左右下降。（二）尿淀粉酶升高：可持续7-10天之久。（三）淀粉酶清除试验：急性胰腺炎时cam/cer明显升高（正常成人为3%±1%，当>6.5%时有诊断意义）。（四）淀粉酶同功酶：急性胰腺炎时，主要为胰腺型淀粉酶升高，唾液型淀粉酶正常。（五）血清脂肪酶：特异性高于淀粉酶，发病24小时后开始升高，持续10-15天。（六）血糖：本病可有一过性血糖升高，如果血糖持续性升高是急性胰腺炎病情严重的表现。（七）血钙下降：示病情严重，如小于1.75mmol/L则提示预后不良。（八）甘油三酯：升高。原有数据库资料（一）X线腹部平片：严重病例合并肠麻痹时可有阳性发现，此项检查还有助于排除其他急腹症。（二）腹部B超：可见胰腺弥漫性肿大，回声增强且不均匀，有一定诊断意义。出血坏死型可见腹腔积液。（三）淀粉酶测定；（四）血清脂肪酶测定；（五）血糖、胆红素及钙测定。（六）周围血象多有白细胞计数增加。严重病例由于血浆外渗可有血液浓缩，血红蛋白定量及红细胞压积升高。王玉玮编《医师速查丛书・儿科速查》（一）临床上见于4岁以上小儿，持续性剧烈上腹痛，呈进行性加重，伴有恶心、呕吐、寒战、高热等症状。（二）血清淀粉酶升高，尿淀粉酶升高。原有数据库资料（一）急性胃肠炎；（二）急性肠穿孔；（三）肠套叠。王玉玮编《医师速查丛书・儿科速查》（一）内科治疗：1.禁食：严重者持续胃肠减压，可以减少胰腺分泌，减轻呕吐及腹胀。纠正水电解质紊乱，供应足够的热量及维生素。2.消炎止痛：常选用第三代头孢菌素控制感染。给予阿托品0.01-0.02mg/kg皮下注射，必要时可4-6小时1次，减少胃、胰液的分泌，扩胀胆、胰管，解除疼痛。还可给予胰蛋白酶抑制剂，抑肽酶每日1万-3万U缓慢静脉滴注，可达止痛、减轻休克、防止恶化的目的，但要注意少数病人可发生过敏性休克。（二）外科治疗：出血性坏死性胰腺炎和胆源性胰腺炎内科治疗无效，胰腺脓肿者应手术治疗。原有数据库资料本病治疗以内科保守疗法为主，如并发脓肿、假性囊肿或急性弥漫性腹膜炎，应采取手术治疗。（一）内科治疗：1.抑制胰腺分泌：可采用：（1）禁食及胃肠减压；（2）制酸药，可酌情给予抗胆碱能药物等；（3）乙酰唑胺。2.解痉镇痛。3.抑制胰酶活性。4.抗生素。5.抗休克及纠正水电解质平衡失调：禁食期间应给予静脉补充生理需要量，异常丢失量（呕吐、胃肠减压等）应予补充。如出现休克，应及时抢救，特别应注意维持有效血容量和纠正代谢性酸中毒，合理应用血管活性药物。（二）外科治疗：部分出血坏死型胰腺炎，内科治疗无效时可采用外科治疗。手术指征包括：1.诊断不清楚，疑有腹腔脏器穿孔；2.黄疸迅速加重；3.并发脓肿或假性囊肿；4.弥漫性腹膜炎，抗生素治疗无效。原有数据库资料水肿型预后良好，出血坏死型病死率高达20%-30%。原有数据库资料中医学对胰腺的认识目前尚有争论。一般认为，肝、胆、脾、胃功能失常均可引起本病。首先，外感六淫之邪是引起本病的主要原因。小儿腠理疏松，脏腑柔弱，外感六淫之邪，日久可内传脏腑，即"始虽外受，终归脾胃"。另外，饮食不节，暴食暴饮亦可损伤脾胃，积滞于中，化湿生热，邪热湿食互结，导致阳明腑实；热水相结，形成实热结胸；并可熏蒸肝胆，身目悉黄。再有蛔虫内扰，使肝气胆液蕴结，胰腑中焦气液不得宣泄，中和之气偏，清津之液浊，发为本病。其病位在腑，与五脏有关。原有数据库资料按照中医学八纲辨证，本病当属阳证、里证、热证、实证。早期正盛邪轻，中期正盛邪实，晚期正虚邪实，并多见瘀、热之邪内陷，热深厥深，气血暴脱之变证。根据临床表现，将其分为以下几个证候类型。（一）常证：1.食积热郁：胃脘胀痛不解，阵痛加重，嗳腐吞酸，恶心呕吐，吐后痛缓一时，舌苔薄腻或厚黄，脉弦滑。分析：本证多由于饮食不节，脾胃损伤，气机障碍所致。中焦宣泄不利，气滞不通，不通则痛，故见胃脘胀痛不解。运化不及，胃气上逆，故见恶心呕吐等症。2.脾胃实热：脘腹满痛拒按，腹胀，大便不通，身热，口干口渴，尿短赤，舌红，苔黄厚腻或燥，脉滑数。分析：本证多因暴饮暴食或饱进肥甘，化湿生热，邪热湿食互结蕴结于内所致。中焦湿热，腑气不通，故见脘腹满痛拒按。热盛于内，故见身热、口渴、尿赤等症。3.肝胆湿热：脘腹疼痛，引胁窜背，胀满不适，发热呕逆，身黄倦怠，舌苔黄腻，脉弦滑数。分析：本证多因肝胆郁滞，湿热蕴结所致。肝气不舒，则脘痛引胁窜背。湿热内阻胃肠，浸渍肝胆，迫胆液常道瘀阻，汁液盈溢，故见身黄等症。（二）变证：1.热深厥深：面色晦滞，神志昏沉，口渴喜冷饮，腹胀满，肢冷不恶寒，肌肤发斑，舌红，苔黄而干，脉沉。本证为疾病的危重阶段。分析：本证多因正盛邪实，正邪相争剧烈，邪热内陷，热深厥深，或血行瘀滞，气血逆乱而致。2.气血暴脱：面色苍白，口唇无华，汗出肢冷，呼吸微弱，舌淡苔薄，脉沉细无力。本证多见于疾病的休克期。分析：本证多因病情发展迅速，或失治误治，致热极伤阴，热伤血络，气血败乱，阴阳暴脱。原有数据库资料中医学对本病的治疗，以清热利湿，理气开郁为原则，根据不同证型，选择具体治法。早期正盛邪轻或正盛邪实，当以祛邪为主。正虚邪陷则应以扶正为主，或先补后攻，或攻补兼施。常用的治疗方法有以下几种。（一）辨证选方：1.常证：（1）食积热郁：理气消食，清热通便。方药：清胰汤加减。黄芩、白芍、元胡、麦芽各10g，胡黄连、枳实、厚朴各6g，柴胡、木香各3g。大便不通加生大黄；呕吐甚加生姜、竹茹。（2）脾胃实热：通里攻下。方药：清胰汤合大承气汤加减。黄芩、白芍、元胡、厚朴各10g，芒硝、枳壳各6g，柴胡、生大黄各3g。热盛者加银花、野菊花。（3）肝胆湿热：清热化湿，舒肝利胆。方药：清胰汤合龙胆泻肝汤加减。茵陈、栀子、木通、黄芩、元胡各10g，龙胆草、柴胡、胡黄连、白芍各6g，木香3g。大便不通加大黄、芒硝；口干加生地、丹皮；血象偏高可加野菊花、红藤。2.变证：（1）热深厥深：清热凉血，解毒开窍。方药：犀角地黄汤合甘露消毒饮加减。水牛角、丹皮、生地各15g，玄参、麦冬、茵陈各12g，木通、连翘、黄芩各9g。瘀血重者加三棱、莪术、丹参。（2）气血暴脱：益气固脱，回阳救逆。方药：生脉饮加味。党参、麦冬、生地各15g，玄参、栀子、元胡各12g，连翘、白芍各9g，五味子、甘草各6g。汗多亡阳者用参附龙牡汤加减。（二）中成药：1.清胰利胆冲剂：具有行气解郁，活血止痛，舒肝利胆，解毒通便的功效。适用于急性胰腺炎。3-6岁每服3g，6-9g岁每服6g，9-12岁每服10g，日服2次。2.胰胆炎合剂：具有清泄肝胆湿热的功效。用于急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性发作。每次取药液20ml冲服药粉1g，日服2次。3.炎热清胶囊：具有清里泻热，解肌透邪的功效。用于急性水肿型胰腺炎，属肝胃蕴热者。3-6岁每服1粒，6-9岁每服2粒，日服3-4次。4.烂积丸：具有行气破瘀，泻下导滞的功效。用于急性水肿型胰腺炎，属食积腹痛者。6-9岁每服1.5g，9-12岁每服3g，日服2次。（三）单方验方：1.清胰汤1号：柴胡15g，黄芩10g，胡黄连10g，白芍15g，木香10g，元胡10g，大黄15g，芒硝（冲服）10g。水煎服，每日1剂。治疗急性胰腺炎属肝郁气滞，脾胃湿热者。2.清胰汤Ⅱ号：栀子15g，丹皮15g，赤芍24g，木香15g，厚朴15g，元胡15g，大黄10g，芒硝（冲服）10g。水煎服，每日1剂。治疗急性胰腺炎火毒型。3.清胰安蛔汤：柴胡10g，黄芩10g，胡黄连10g，木香10g，槟榔10g，使君子10g，苦楝根皮10g，细辛3g，芒硝（冲服）10g。水煎服。日1剂，分2次服。治疗急性胰腺炎属蛔虫上扰者。4.玄黄汤：生大黄粉9-15g，玄明粉15-30g。开水冲服，日1次。治疗急性胰腺炎属肠胃实热者。5.白及大黄汤：白及100g，大黄25g。共碾粗末，加水1000ml，煎至300ml，入冰箱冷却至6-10℃，每4-6小时口服50-100ml。治疗急性胰腺炎各型。（四）针灸：1.体针：取足三里、阳陵泉、中脘为主穴。腹痛剧烈者，配脾俞、胃俞、上脘；呕吐剧烈者，配内关、劳宫；高热者，配曲池、复溜、内庭。施以泻法，或用于补平泻法。2.耳针：取胆、胰、屏间、下脚端、交感、神门穴。浅刺或埋针，可止疼痛。3.穴位注射：用硫酸阿托品1ml加入10%葡萄糖至5-10ml，分别注射于肝俞、脾俞、胃俞及足三里穴中，每日1次。适用于急性胰腺炎。4.激光针，急性胰腺炎症状较轻者，可选用肝俞、脾俞、中脘、章门、内关和足三里等穴，以3-5mw的氦氖激光针，每穴照射5分钟。（五）其他：贴敷：生大黄粉10g，生山栀粉10g，冰片少许。以蓖麻油或蜂蜜调成糊状，贴敷疼痛部位，每日换药1次。原有数据库资料（一）治疗急性胰腺炎西医常规使用抗胆碱能药物及抑肽酶治疗。但抗胆碱能药物能使肠道平滑肌松弛，减少肠蠕动，不利于消化功能的恢复及肠腔内有害物质排泄，甚至加重腹胀成肠麻痹。抑肽酶反复使用常常出现过敏反应，且疗效不确切。配合中医中药能减少以上药物的副作用，提高疗效。目前，通里攻下和疏肝理气的应用受到重视。中医通下药物能增强肠蠕动，改善胃的功能，降低毛细血管通透性，从而消除肠麻痹和瘀滞状态。理气开郁的药物能减少胃液分泌及游离酸度，从而使胰液的分泌减少，有利于胰腺组织康复。同时可促进胆汁分泌，使奥狄氏括约肌松弛，降低胰腺导管的压力，促进胰腺炎症的缓解和胰腺功能的恢复。（二）目前常用的采用中西医结合的方法为，一方面通过胃管定时注入大承气汤，促进胃肠蠕动，使病人在2-4小时内开始腹泻，迅速解除病人肠麻痹。另一方面，采取补液，纠正酸中毒，胃肠减压等到措施，使病人安全渡过急性期。另外，中药还可以采用保留灌肠，局部外敷，静脉滴注与肌注等方法给药。在药物治疗的同时，采用针刺、按摩等综合措施也可以提高疗效。总之，通里攻下药与解痉止痛西药有机配合，清热解毒药与抗生素合用，胃肠减压与胃管注入中药的合理使用，是中西医结合治疗胰腺炎的有效方法。1．王玉玮编《医师速查丛书・儿科速查》，山东科技出版社，2001，P932．原有数据库资料
