默克诊疗手册第十七章
泌尿生殖系统疾病第二百二十九节
肾脏转运异常综合征
主题 肾小管性酸中毒 肾性糖尿 肾源性尿崩症 Batter综合征 Liddle综合征
肾小管性酸中毒
远端肾单位分泌氢离子或近端肾单位碳酸氢盐（HCO-3）离子重吸收的损害而导致慢性代谢性酸中毒,伴或不伴低钾,肾钙质沉积以及佝偻病或骨软化.
分类及病理生理学
Ⅰ型（远端）肾小管酸中毒（RTA）在成人往往是一种散发性疾病,在儿童为家族性疾病.散发性疾病可能是原发的（几乎都发生在女性）也可能是继发性,如继发于伴有高丙球蛋白血症的自身免疫性疾病,尤其是干燥综合征；两性霉素B或锂的治疗；肾移植；肾钙质沉着；肾髓质海绵肾或慢性肾梗阻.家族性病例可能是常染色体显性遗传病,常伴有高钙尿.在本Ⅰ型RTA中,跨远端肾单位的氢离子梯度产生的能力受损致使尿液pH绝不低于5.5.
Ⅱ型（近端）肾小管酸中毒伴发于数种严重的遗传性疾病如Fanconi综合征,遗传性果糖耐受不良症,Wilson病和Lowe综合征.多发性骨髓瘤,维生素D缺乏症,慢性低钙血症合并继发性甲状旁腺功能亢进.它也可发生于肾移植后,重金属中毒后以及某些药物包括乙酰唑胺,磺胺药,过期的四环素以及链脲霉素治疗后.在Ⅱ型RTA中,近端肾小管重吸收HCO-3的能力下降,故血浆HCO-3浓度正常时,尿液pH＞7；而血浆HCO-3水平低时,尿液pH可＜5.5.
Ⅲ型RTA是Ⅰ型与Ⅱ型RTA合并存在的类型,很少见.
Ⅳ型RTA是一种散发于成年人中的伴轻度肾功能不全疾病,与糖尿病,HIV肾病或间质性肾损伤（系统性红斑狼疮,梗阻性尿路病变,镰状细胞病）有关.亦可由干扰肾素-醛固酮-肾小管轴的药物（如非类固醇抗炎药,ACEI类药物,潴钾利尿药,甲氧苄氨嘧啶）引起.Ⅳ型RTA系醛固酮缺乏或远端肾小管对醛固酮无反应所致.这使钾排泄减少,引起高钾血症,由此减少氨的产生和肾脏对酸的排泄.尿pH值一般正常.
Ⅰ型,Ⅱ型RTA都伴有慢性代谢性酸中毒,轻度容量缩减和低钾血症.低钾血症可引起肌肉无力,反射减弱和瘫痪.Ⅰ型RTA尿中枸橼酸盐排出减少,骨钙动员增加和高钙尿.这些可引发骨质疏松,骨痛和尿中钙石形成或肾钙质沉着.肾实质损害和慢性肾衰均可发生.Ⅳ型RTA常仅有轻度酸中毒而无临床症状,但如果高钾血症很严重可致心律失常或心肌麻痹.
存在低血浆HCO-3和低血pH伴非滴定阴离子（即阴离子间隙）正常.Ⅰ型RTA可通过酸负荷试验确诊：口服氯化铵100mg/kg,通常在3~6小时内使尿pH值降到＜5.2,而在Ⅰ型RTA时,尿pH值始终保持在5.5以上.Ⅱ型RTA可用重碳酸盐滴定试验来诊断,缓慢静脉注射或口服碳酸氢钠以使血浆HCO-3升高,在Ⅱ型RTA时,在血浆HCO-3未达到正常范围时,尿中就有HCO-3出现（尿pH＞6.5）.Ⅳ型RTA时,血浆醛固酮浓度降低（或对醛固酮反应低下）和尿中排钾及泌氨的减少.
使用碳酸氢钠可缓解症状,预防或制止肾衰和骨病的发展.Ⅰ型RTA成人每日口服80~200mg/kg（每日1~3mEq/kg）,分次服用,可消除酸中毒和减少结石的发生,而在儿童,其总剂量需高达比成人剂量大2~3倍以纠正血清HCO-3浓度.Ⅱ型RTA血浆HCO-3不能恢复到正常范围.HCO-3替代应超过饮食中酸负荷（每日1~3mEq/kg）.过量的HCO-3替代将增加碳酸氢钾在尿中的丢失.Bicitra及多枸橼酸钾Polycitra-K可替代碳酸氢钠,并可能更耐受.当患者用碳酸氢钠治疗后发生低钾血症,可能需补充钾或枸缘酸钾,但对血钾正常或高,则不推荐.Ⅳ型RTA的高钾血症可用扩张容量和偶用排钾利尿剂治疗.少数患者需用盐皮质类固醇替代治疗.
