中国临床心理学杂志1999年第7卷第2期
PTSD的认知理论及认知行为治疗北京大学心理学系李雪英
创伤后应激障碍（PosttraumaticStressDisorder,简称PTSD）是少数的、原因相对明确的心理障碍之一,且具有独特的临床特征（反复的侵入性记忆）。研究者们提出了许多理论对PTSD进行解释,如生物学理论、心理学理论。心理学理论又包括心理动力学理论、学习理论和认知理论等,其中发展较完善、较有影响力和说明力的是认知理论。在PTSD的治疗领域,治疗家们应用最多的心理治疗方法是认知行为疗法。
1 PTSD的概念及相关临床事实 PTSD代表一组精神症候群,在这组症候群中,个体对超载的心理社会应激产生严重的焦虑反应。DSM-Ⅳ对PTSD的临床症状做了如下描述:反复体验创伤事件的症状,如恶梦、闪回、侵入性记忆;保护性反应,如情感麻木、健忘症、认知回避等;唤醒症状,如惊恐反应、过度警觉、入睡困难。还伴有负性情绪（如悲伤和愤怒）以及负性认知（内疚感）[1]。 在国内《CCMD-2-R》把心理创伤后应激障碍归入心因性精神障碍,并分为急性应激反应和延迟性应激障碍两种,其中,延迟性应激障碍与DSM-Ⅳ所列的PTSD相似。有调查发现在美国经历过创伤事件的普通人群有25～30%的人患PTSD。某些创伤,如被强奸,伴随有更高的发病率[2]。研究表明不同种类创伤事件引发的PTSD症状的严重程度不一样;有无心理或行为异常史与PTSD的发生有关,先前的创伤经历与第二次创伤后的PTSD的发作有关联。另外,创伤后的不良生活事件对PTSD产生负面影响,高水平的社会支持可减缓PTSD症状。另外,PTSD常与其他心理障碍伴随出现,80%的PTSD患者伴有其他心理障碍症状[3]。2 PTSD的认知理论 认知理论认为个体在头脑中存在一套关于整个世界和社会的模型及信念,诸如:死亡和疾病不会轻易的降临在自己头上;自身在社会中的地位不可动摇;自己有能力实现生活目标等。而创伤经历所提供的信息与这些模型和信念不一致,于是个体试图同化这些与预存模型不一致的新信息。当新的信息整合进已存在的模型,则发生成功的信息加工;若整合不成功,导致病理性创伤后反应,如PTSD。不过,认知理论对PTSD的解释又有几种不同的观点,现分述如下。2.1 社会认知理论 Horowitz等的应激反应理论是解释PTSD的社会认知理论之一,重心放在对创伤信息的认知加工上[4],认为认知加工的原动力是一种完形倾向,将新信息整合进预存的认知模型是一种心理需要。Horowitz认为,经历创伤后,起初是"大哭"（cryingout）,然后是信息超载。此时关于创伤经历的记忆、想法和表象都不能与当前的图式相融合,使一些心理防御机制发生作用,把创伤信息压抑到无意识中去,个体经历一段麻木和否认事实时期。但是,完形倾向却力图使与创伤有关的信息保护在激活记忆中,以达到与预存模型的整合,于是导致心理防御机制崩溃,促使创伤信息重新进入意识层面,其表现形式为闪回、恶梦等。这种信息加工的失败意味着部分创伤信息依然保持在激活记忆中,没有完全整合,这就会导致顽固性的创伤后反应,即PTSD[5]。2.2 信息加工理论 信息加工理论从另外一个角度对PTSD进行了解释,侧重点放在创伤造成的威胁上,以及创伤信息是如何在认知系统中表征的,随后又是如何被加工的。Foa等认为经历创伤后,记忆中形成了一个恐惧网络,这个网络是由如下信息组成的:创伤事件的刺激信息;创伤在认知上、行为上和生理上的反应信息;刺激与反应联系起来的信息。诱发性刺激（创伤的遗留物）会激活恐惧网络,使网络信息进入意识[6,7]。这就解释了PTSD的侵入记忆症状。逃避反应症状群的出现是力图压抑和避免这种网络的激活的结果。只有恐惧网络成功的整合进已有的记忆结构中,才能够解决这种创伤问题。在这种整合过程中,才能够解决对恐惧网络激活,从而对它进行修正。但有一些因素会使整合出现麻烦,如创伤事件的不可预测性和不可控制性使恐惧网络难以整合进预存模型;事件的严重程度会干扰创伤发生时的认知过程,这种干扰会使恐惧网络变得支离破碎,很难整合进有组织的模型[8]。2.3 双重表征理论 双重表征理论认为,创伤事件会在记忆中形成两种表征:一种是有意识加工的产物,其过程是慢速,系列的,信息容量有限,称之为言语通达性记忆（VerbalAccessibleMemory）简称VAM。另一种是无意识加工的产物,其过程是快速平行分布的,容量大,称之为情境通达性记忆（SituationalAccessibleMemory）简称SAM。当个体处于与创伤的物理特征或意义特征相似的情境时,这种记忆会自动的提取或浮现出来。伴随上述两类记忆表征,有两种不同的情绪反应:一种是与SAM有关的条件性情绪反应,伴随创伤事件同时产生;另一种伴随VAM形成,是经历了认知评价加工后产生的次级情绪[9]。 记忆表征形成后,个体会对它们进行有意识的情绪加工。一方面是对SAM的加工:通过提供与创伤事件有关的详细的感觉输入信息和生理反应信息,来帮助受害者进行认知调整,从而阻止对SAM的持续激活。每一次SAM进入工作记忆后,其内容就会发生改变,此时相伴随的身体状态良好或其他意识内容的信息会微妙的整合进SAM。以后SAM激活时就会伴随较少的负性情绪和生理唤醒。当这种微妙的重构持续发生,产生了一种习惯化,SAM激活时就不会有很强的负性情绪和唤醒,从而对创伤事件注意和记忆偏差减少,降低了SAM的通达性,最终阻止SAM的频繁激活。另一方面对VAM有意识的主动的整合和容纳。通过对VAM的提取,对创伤事件的意义再评价,再归因,达到新信息与预存模型整合,从而减少次级负性情绪。 创伤事件表征经过情绪性加工后,会产生三种结果:（1）整合成功,创伤记忆表征与个体以往的关于自身和世界的预存模型完全整合。（2）顽固的情绪加工,创伤信息与预存模型不能整合。这种情形下,认知加工偏差,高度唤醒和负性情绪会顽固地持续下去。（3）对情绪加工的不成熟的抑制。创伤受害者竭力避免思考创伤情境,并发展成一套逃避模型以监控感觉输入,表面上看起来已从创伤中恢复过来,但未经加工的记忆在某些情况下仍会被激活。3 PTSD的认知行为治疗 行为疗法对PTSD可能有效,包括暴露疗法,认知重建疗法,焦虑管理法等。认知理论认为,认知过程决定着行为的产生,同时行为的改变也可以影响认知的改变。认知和行为的这种相互作用关系在患者身上常常表现一种恶性循环,即错误的认知观念导致不适应的情绪和行为,而这些情绪和行为也反过来影响认知过程,给原来的认知观念提供证据,使之更为巩固和隐蔽。使问题越来越严重。因此,在认知治疗中,治疗者常常通过行为矫正技术来改变患者不合理的认知观念。这种技术不仅仅针对行为本身,而是时刻把它同患者的认知过程联系起来,并努力在两者之间建立一种良性循环的过程。3.1 暴露方法3.1.1 系统脱敏 系统脱敏技术是使用放松训练,通过对由低至高不同等级的恐惧刺激进行想象暴露的方式对恐惧刺激进行脱敏[10]。但至目前为止,对PTSD进行治疗的所有系统脱敏研究中,既没有对PTSD水平的测量,也没有双盲独立评估,这使治疗效果的真实性大打折扣。3.1.2 延时想象和视觉暴露治疗 延时想象和视觉暴露治疗来自条件反射理论,对于习得性恐惧,消除（或习惯化）恐惧的概念援引了经典的操作条件作用原理[11]。Foa引入情绪加工这个概念来解释暴露期间恐惧的减少[6]。在这里恐惧被看成是一个包括刺激的表征、反应及其含义的认知结构。Foa认为暴露矫正了错误的关联（去条件化）和评价。这种矫正过程的本质是情绪加工,需要通过恐惧刺激激活恐惧网络,这种方法通过暴露让病人认识到与他们的错误认识相反的想法。如,让病人意识到回忆创伤并非相当于再经历一遍这件事;在恐惧情境和记忆存在的情况下,焦虑并不会无限期保留,甚至会消失;经历PTSD症状不会导致失去控制。一些对照研究表明,延时想象和视觉暴露治疗PTSD效果是可靠的[12]。3.2 眼动脱敏和再加工（EMDR） EMDR首先为治疗过程设立测量评定量表:SUDS（SubjectiveUnitofDisturbanceScale,主观干扰程度量表）和VOC（ValidityofCognitionScale,有效认知量表）。随后让病人集中精力于伤害事件的想象或记忆（包括有关的情感和认知）,同时治疗者在病人视野内晃动手指并让病人用眼睛追踪这个手指,在每次想象告一段落后,病人指出他们的SUDS水平和他们在积极认知中的信念程度。关于EMDR方法的研究很多,但意见未达成一致,许多研究不能证实EMDR治疗的有效性。有一些研究发现用EMDR治疗[5]病人的症状得到了改善,但由于研究方法上的缺陷使大多数结果不可信[13]。3.3 焦虑管理法 焦虑管理法（AMT）认为病理性焦虑源于应付技能缺乏。ATM为病人提供对付焦虑的技术,包括:放松训练,积极的自我陈述,呼吸训练,生物反馈,社会技能训练。ATM旨在当焦虑发生时为病人提供应付焦虑的方法。最常用的焦虑管理法是应激预防训练[14]。这种方法把一些教育性和技能性的方法结合起来,诸如放松,思维阻断法,改变认知的自我对话等。国外对焦虑管理法的研究目前限于性攻击受害者,得到了肯定的疗效[13]。3.4 认知重建法 认知重建法注重对病人的思维、推理和信念以及在认知中包含的态度等进行矫正。尽管各种认知重建法都关心病人的认知,不同的认知治疗学派在治疗技术上各有差异,如,Ellis的合理情绪疗法认为病人的情绪障碍和不适应行为是由于存在不合理信念造成的,所以在治疗时通过与不合理信念辩论来重建信念系统,以改变症状。Beck的认知治疗法通过矫正病人歪曲的思维模式来进行认知重建。认知重建法被治疗者广泛接受与采纳,是一种可靠的治疗方法,特别对于PTSD的特殊人群具有很好的疗效[14]。
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（1998年5月收稿）
