胰腺损伤18例的诊断与治疗
河北省晋州市人民医院（052260）尹志业（著）
摘要目的：探讨胰腺损伤的临床诊断与外科治疗方法。方法：回顾我院自1995～2002年18例胰腺损伤术前诊断、手术方法和术后治疗。结果腹部疼痛、腹腔内出血、腹膜炎、肠梗阻是腹腔胰腺损伤的主要临床表现，术前全部18例患者行腹部B超及X线检查，其中7例行腹部CT检查均未获得确诊。手术方式：缝扎+电凝止血+外引流术9例，内引流术3例，胰体切除6例。结论：胰腺损伤术前诊断困难，尤其合并腹腔内出血、腹膜炎、梗阻为主要症状的患者。 关键词胰腺损伤诊断外科治疗Thediagnosisandtreatmentirpanctreatictrauma:atrportof22casesYINZhiye*,PENGZhongfa.Thepeople'sHosptialOfJinzhou,Jinzhou052260,China.AbstractObjectiveToinvestigatethemethodofdiagnosisandchoiceoftreatmentforpancreatictrauma.methodsTwenty-twopatientswithpancreatictraumaamong2136casesofabdominalinjurieswadconfirmedatlaparotomy.Aretrospectiveanalysiswasmadeforthediagnosis,surgeryandpost-operativemanagement.ResultdIntraperitonealhemorrhage,peritonitisandbowelobstructionweremainsymptomsofpancreatictrauma.Imagingexaminationimcludedultrasonography（US）in15,CTin10,X-rayin13,andUSplusCTin5.Ninepatientsunderwentintermaldrainage,fivepatientsunderwentpancreaticrepairandewtemaldrainage,twocaseshaddistalpancreatectomy,onewastreatedbyduodenaldiverticulizationandonepancreaticoduodenectomy.ConclusionsItisdifficulttomakepreoperativediagnosisofpancreatictrauma.especiallywhenbowelobdtructionwasmain. 胰腺位于腹膜后位，是腹部损伤中较少见的器官，约占腹部损伤1％～2％，又是比较严重的腹部损伤，术后并发症多，并发胰瘘，因胰液浸蚀性强，又影响消化功能，故胰腺损伤的死亡率高，达10％～20％左右［1］，且临床诊断、手术处理均有一定难度。我们治疗18例患者均经手术证实为胰腺损伤。现报告如下。 临床资料 1．一般资料本组18例，男16例，女2例，年龄16～48岁，平均年龄32岁。损伤原因：腹部闭合性损伤16例，其中车祸15例，高坠落伤1例。开放性损伤2例，均为刀刺伤。合并伤：脾脏8例，肝脏2例，胃2例，结肠7例，小肠伤1例，膈肌1例，十二指肠3例。 2．临床表现以内出血、失血性休克为主要表现症状10例。以腹痛、腹膜炎为主要症状8例，术前18例患者均经腹部B超及X线检查，其中7例同时经CT检查，无1例在术前等到明确诊断。 3．胰腺损伤的分级根据1990年美国创伤外科协会脏器损伤分会提出的胰腺损伤分级，本组胰腺损伤的情况，见下附表。 附表胰腺损伤的情况
级别例数胰腺损伤情况Ⅰ血肿裂伤２较小的损伤，无胰管损伤，浅表裂伤，无胰管损伤。Ⅱ血肿裂伤６较大的挫伤，无胰管损伤；较深的裂伤，无胰管损伤或胰组织丧失Ⅲ裂伤７远端胰腺横断伤或裂伤伴胰管损伤Ⅳ裂伤４远端胰腺横断伤或裂伤累及壶腹部Ⅴ裂伤３胰毁头损伤4．手术方式单纯引流4例，Ⅰ度胰腺损伤1例，Ⅱ度胰腺损伤3例，胰腺无血肿及活动性出血行单纯引流。Ⅲ度较深裂伤伴活动性出血行缝扎+电凝止血，胰周引流5例，Ⅳ～Ⅴ度远端横断4例，裂伤2例均伴有胰管损伤，结扎头侧胰管断端并缝合其断面，5例胰体尾切除，1例行胰尾空肠Roux-en-y吻合术，度胰头伴十二指肠损伤，其中1例伴肝脏裂伤、失血性休克行胰十二指肠切除，术中死亡，另两例胰头十二指肠切除+Roux-en-y吻合，术后转上级医院进一步治疗，其它合并伤的处理遵守腹部损伤处理原则治疗。 5．胰瘘的预防Ⅲ度以上的胰腺损伤，无论术中采取何种手术方式，首先在术中要彻底清创，保证断端吻合口无坏死的胰腺组织，防止因吻合口瘘而致胰瘘。准确判断有无胰管损伤，术者可从断面有无胰管得到判断，或自远端正常胰腺组织中注入亚甲蓝液，亦能获得判断。将引流管置胰腺下缘，保持其通畅并负压吸引，防止渗液侵蚀邻近组织及吻合口，引起胰瘘及其它合并症。引流管不应过早取出，一般放置5～7天，如引流液体多，应根据情况延长引流时间。术后应禁食给予全肠外营养支持，应用生长抑素，减少液分泌量，有利于防止胰瘘发生。 讨论 1．胰腺损伤的术前诊断胰腺损伤术前确诊率不高原因如下：①胰腺是腹膜后位器官，前有腹壁、胃、结肠，背靠脊柱，位置深而隐蔽，并缺乏特异性症状。②合并其它脏器损伤如肝脾破裂至出血、失血性休克、肠破裂、腹膜炎至胰腺损伤的症状被掩盖，诊断困难。③腹腔内出血、消化道破裂使胰腺损伤，B超、X线、CT检查显影不清造成漏诊。④腹腔液中及血液淀粉酶高有诊断参考价值，但不是胰腺损伤特异指标，如胃和上段空肠破裂，腹腔和血清淀粉酶也可明显升高。⑤胰腺损伤占腹腔脏器损伤的1%～2%，病例较少，主观重视不够。虽然胰腺损伤在术前常不能得到确诊，但腹部损伤后腹腔出血、腹膜炎、肠梗阻为主要症状时均能做到及时剖腹检查，使大多数胰腺损伤得到及时治疗。鉴于上述，对于每例上腹部损伤病人，都应考虑胰腺损伤的可能。 2．胰腺损伤的外科处理对胰腺损伤的部位要严格止血，充分切除坏死胰腺组织及进行胰周引流，术后生长抑素等药物控制液的分泌。并正确处理其它合并损伤。对Ⅰ～Ⅱ度胰腺损伤，我们采用胰腺包膜切开减压，出血点缝扎及电凝止血，胰周引流［2］，一般预后较好，且术后并发症较少。对Ⅱ～Ⅳ度胰腺损伤，如胰腺远端损伤广泛而且伴有胰管多处损伤或断裂，应行远端切除，如单纯胰腺横断损伤应采用Roux-en-y吻合防胰腺切除过多，致内分泌功能不足，并发糖尿病。 Ⅴ度胰头部损伤常合并十二指肠损伤及腹腔其它重要脏器损伤，致失血休克、腹腔感染及手术创面大，术中吻合操作困难，行胰十二指肠切除，手术死亡率较高，达30％～45％，有的甚至高达100％［3］。 参考文献1吴在德，主编.外科学.第五版.腹部损伤，2001；22陈子清，李泮良.闭合性胰腺损伤诊断和治疗.腹部外科，1998；11（2）：853田雨霖，主编.胰腺外科手术学.第一版.沈阳出版社，1995；241～255
