子宫内膜癌

中文名：子宫内膜癌

英文名：endometrialcarcinoma

别　名：子宫体癌；子宫内膜腺癌；子宫内膜样腺癌；carcinomaofuterinecorpus；adenocarcinomaendometrium；endomerioidadenocarcinoma；

概述：子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。子宫内膜癌为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一在我国子宫内膜癌远低于子宫颈癌，但在一些西方发达国家，本病高于子宫颈癌位于妇科恶性肿瘤的首位

流行病学：子宫内膜癌约占女性癌瘤7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%。子宫内膜癌多见于老年妇女绝经后妇女占总数的70～75%，围绝经期妇女约占15～20%，40岁以下仅占5～10%。国内报道高发年龄为50～60岁，平均年龄为55岁左右，我国报道的最小年龄是16岁。国外报道年龄中位数为61～63岁。近20多年来在世界范围内子宫内膜癌发病率有上升趋势，其发病率高低有种族地域性差异，以北美、北欧地区发病率最高，亚洲日本、印度等地区发病率较低。在某些欧美国家子宫内膜癌发病率已居女性生殖道恶性肿瘤首位，根据美国癌症协会（AmericanCancerSociety，ACS）报道1999年美国子宫内膜癌新增加病例为37000例，因内膜癌死亡6400例；2000年新增36000例高于同期卵巢癌及宫颈癌，居女性生殖道恶性肿瘤首位美国内膜癌居女性全身恶性肿瘤的第4位。近30多年来发病率增加，年均死亡人数从1990年4000人增加到2000年6500人。发达国家由于对子宫颈癌筛查使得子宫颈癌死亡率明显下降（50%），子宫内膜癌与卵巢癌成为女性生殖道恶性肿瘤前2位。子宫内膜癌在40岁以下妇女中发病数由2/10万上升至40/10万～50/10万。国内外子宫内膜癌的发病率及其与宫颈癌的收治比例也有明显增加趋势。由于子宫颈病变的早期治疗，子宫颈癌发病率有明显下降，内膜癌与子宫颈癌的发病比例已由20世纪50年代的1∶5～1∶10，变为1∶3或1∶1.1～1∶1.5。国内有关对子宫内膜癌与子宫颈癌收治比率的变化上可以反映出内膜癌发病率上升，与世界其他国家相近健康搜索。上海医科大学妇产科医院报道从1952～1984年间，收治子宫内膜癌病例数由0.6%上升为1.2%；中国肿瘤医院1985～1991年间内膜癌与宫颈癌收治比为1∶44，1∶18.5；华西医科大学报道1955～1991年间三阶段中内膜癌与宫颈癌的收治比分别为1∶18，1∶6.1，1∶1.6。子宫内膜癌发病率增高，可能与以下因素相关：1.人类寿命延长，使高龄妇女增多及内膜癌高发年龄人群量增大，肥胖妇女人数增加亦为内膜癌发病率增加原因2.近年来子宫颈癌筛查工作广泛的开展世界范围内宫颈癌癌前病变得以早期诊治，浸润癌发病率有所下降子宫内膜癌病例数相对增加。3.外源性雌激素的广泛应用，特别是无孕激素拮抗单纯的雌激素替代疗法（unopposedestrogenreplacementtherapy）使用，使子宫内膜增生，非典型增生致使癌变。4.医疗保健知识普及及诊断技术的进步，使内膜癌能早期发现、确诊。5.病理诊断标准不够统一和明确以致诊断的困难，如：重度不典型增生与原位癌和高分化腺癌，在病理诊断界限可能出现困难或混淆等。

病因：子宫内膜癌的病因不十分清楚。多数作者认为内膜癌有两种类型，可能有两种发病机制。一类较年轻些，在无孕酮拮抗的雌激素长期作用下子宫内膜发生增生性改变最后导致癌变，但肿瘤分化较好；另一类发病机制不清楚，可能与基因变异有关多见于绝经后老年人，体型瘦，雌激素水平健康搜索不高在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜，肿瘤恶性度高分化差预后不良。前一类占子宫内膜癌的大多数，长期健康搜索的无孕酮拮抗的雌激素刺激可能是主要发病因素许多年前人们就知道，给实验动物雌激素，观察到子宫内膜细胞有丝分裂增多，可引起子宫内膜由增生过长到内膜癌的演变而给予孕激素则可减少内膜细胞的有丝分裂健康搜索子宫内膜癌多见于以下高危因素：

1.无排卵如伴有无排卵型或黄体功能不良的功能性子宫出血者，长期月经紊乱，使子宫内膜持续受雌激素刺激无孕酮对抗或孕酮不足，子宫内膜缺少周期性改变而长期处于增生状态。

2.不育不育尤其是卵巢不排卵引起的不育，患内膜癌的危险性明显升高。在子宫内膜癌患者中约15%～20%的患者有不育史。这些患者因不排卵或少排卵，导致孕酮缺乏或不足，使子宫内膜受到雌激素持续性刺激。妊娠期间胎盘产生雌、孕激素，使子宫内膜发生相应的妊娠期改变；哺乳期，由于下丘脑和垂体的作用，使卵巢功能暂时处于抑制状态，使子宫内膜免于受雌激素刺激。而不孕者，尤其是因无排卵引起的不孕使子宫内膜长期处于增生状态。

3.肥胖肥胖，尤其是绝经后的肥胖，明显地增加了子宫内膜癌的危险性。绝经后卵巢功能衰退，而肾上腺分泌的雄烯二酮可在脂肪组织内经芳香化酶作用转化为雌酮，脂肪组织越多，转化能力越强血浆中雌酮水平也越高。雌酮是绝经后妇女身体中主要的雌激素，子宫内膜是雌激素的靶器官，子宫内膜长期受到无孕激素拮抗的雌酮的影响，可导致内膜由增生到癌变。某些基础研究也指出，如增加了雄烯二酮到雌酮的转换，也就增加了内膜由增生到癌变健康搜索的发生率。有人统计按标准体重，超重9～23kg，患内膜癌的危险性增加了3倍，如超重＞23kg则危险性增加10倍。一般将肥胖-高血压-糖尿病健康搜索，称为子宫内膜癌三联征。北京医科大学第一附属医院妇产科于1970～1991年共收治以手术为主要治疗的子宫内膜癌患者153例，其中20%伴肥胖，44.4%患高血压，11.1%患糖尿病其实高血压与糖尿病与子宫内膜癌并无直接关系肥胖、高血压和糖尿病可能都是因为下丘脑-垂体-肾上腺功能失调或代谢异常所造成的后果。同时垂体促性腺功能也可能不正常，造成无排卵，无孕激素分泌，使子宫内膜长期受到雌激素的持续刺激。有人认为，绝经前的肥胖，尤其从年轻时就肥胖者也是内膜癌的高危因素，因为肥胖者常伴有相对的黄体期孕激素分泌不足或同时伴有月经不调甚至闭经。

4.晚绝经据有关报道，绝经年龄＞52岁者子宫内膜癌的危险性是45岁以前绝经者的1.5～2.5倍。晚绝经者后几年并无排卵，只是延长了雌激素作用时间。初潮晚（初潮延迟）对子宫内膜癌是个保护作用，尤其对绝经前的妇女。初潮晚可使内膜癌的危险性减少50%。初潮延迟可以减少雌激素对子宫内膜持续性的刺激作用。

5.多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome）在40岁以下的内膜癌的患者中，大约19%～25%患有多囊卵巢综合征。多囊卵巢综合征的患者卵巢滤泡持续时间长但不能成熟而达到排卵，使子宫内膜处于持续的雌激素刺激之下，缺乏孕酮的调节和周期性内膜脱落导致内膜发生增生改变。多囊卵巢综合征的患者体内雄激素水平也增高，比一般人约增高3～4倍而雄激素可转化为雌酮，导致内膜增生或增殖症，进而可发生不典型增生甚至子宫内膜癌。患多囊卵巢综合征的女孩，以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍。

6.卵巢肿瘤产生雌激素的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤。约25%的纯泡膜细胞瘤并发子宫内膜癌。

7.外源性雌激素许多研究指出了应用雌激素替代治疗和子宫内膜癌的关系应用雌激素替代治疗者患内膜癌的机会是不用替代治疗的3～4倍，危险性大小与雌激素剂量，特别是用药时间有关。用较高剂量雌激素大于10年者患内膜癌的机会较不用者提高了10倍。在无孕酮拮抗或孕酮量不足时，雌激素长期替代治疗会导致内膜增生，甚至癌变。在长期应用雌激素替代治疗的性腺功能不全或Turner综合征的年轻患者就有内膜癌的报道。近年来，在应用雌激素替代治疗时每个周期均加用至少10天孕激素则又中和了雌激素长期应用的致癌作用使其安全性明显增加。因此，雌激素加孕激素的（结合雌激素）的替代治疗如果孕激素的保护作用足够的话即使长期应用也是安全的。但也有人持反对意见，认为即使是结合雌激素，如长期应用，对子宫内膜仍有不良影响。并建议对长期应用替代治疗者，应密切追踪子宫内膜的情况，必要时行内膜活检。近年来，作为乳腺癌的辅助治疗他莫昔芬的应用已日渐增多。在Fornander等的一篇报道里健康搜索，对1800名患乳腺癌的瑞典妇女进行了调查，用他莫昔芬长达2年以上者，与无辅助治疗或只用化疗者相比子宫内膜癌的发生率前者是后者的2倍而应用他莫昔芬长达5年者，内膜癌的发生率是不用者的5倍。由于他莫昔芬的微弱雌激素样作用，在动物实验中也观察到了对小鼠刺激子宫内膜增生健康搜索的作用

8.子宫内膜不典型增生Kurman等回顾性分析了170例子宫内膜增生患者的刮宫标本，平均随访13.4年，其结果健康搜索是：1%单纯增生发展为癌3%复合增生发展为癌，8%非典型单纯增生发展为癌29%非典型复合增生发展为癌，有非典型增生者如手术切下子宫，有25%同时伴有分化较好的内膜癌。因此，不典型增生具有癌变倾向，属于癌前病变。

9.其他因素家族史，有卵巢癌、肠癌或乳腺癌家族史者，患内膜癌的可能性较无家族史者高。经济条件较好，尤其高脂肪饮食者也是子宫内膜癌的高危人群。在美国有人作过对照研究发现，子宫内膜癌在文化水平高，经济收入高的妇女中的发病率比文化水平低，经济收入少者明显的升高。但也有人认为，可能是前者应用雌激素替代疗法较普通，时间也长且肥胖之故。一般说来子宫内膜癌在经济发达国家发病率高于不发达国家在城市的发病率高于农村。发病因素是否与种族不同有关尚无定论。Matthews等在1997年的一篇回顾性分析中指出，子宫内膜癌在白人妇女中发病率较黑人妇女高。但黑人妇女患内膜癌者，其存活率低，病死率高子宫内膜的浆液性乳头状癌及透明细胞癌在黑人妇女较白人妇女多见，而子宫内膜癌的这两个亚型常表现为低分化及临床晚期，因此预后差。其原因尚不明确，已知突变的p53基因的过度表达在黑人妇女明显高于白人妇女。饮食习惯，脂肪、碳水化合物及蛋白质摄入过多均可引起肥胖，而增加体育锻炼，绿色蔬菜和水果有明显的保护作用。