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胃肠镜操作与检查诊断,临床技能培训教学网,临床技能操作,1。食管三个生理性狭窄区 成人平均25厘米,直径=2厘米 生理性狭窄区 距门齿距离
食管异物取出术的详细介绍
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3.3.4 抗感染护理 按医嘱使用抗生素；加强生活护理；停留胃管期间予口腔护理每天2次；严格无菌操作，保持有效引流，合理早期床上活动。严密观察体温，术后3天，每4h测1次体温，患儿体温最高37.8℃，术后第4天后体温
第二节咽、喉、气管、食管检查法http://www.37c.com.cn2004-4-1316:47:00查看[大字体中字体小字体]（关键词：咽；喉；气管；食管；口咽；鼻咽；鼻咽镜；间接鼻咽镜检查法；后鼻镜检查法；后鼻镜；鼻咽指诊；喉镜；间接喉镜检查法；直接喉镜检查法；纤维喉镜；支气管镜检查法；纤维支气管镜；食管镜检查法；食管镜）第二节咽、喉、气管、食管检查法一、口咽检查法应先观察口腔情况，如张口运动，唇、牙龈、舌、口腔粘膜、口底，唾液腺开口等情况，然后且压舌板压舌前2/3处，使舌背低下，观察硬腭、软腭及悬雍垂有无充血、肿胀、不对称、溃疡等，并嘱患者发“啊”声，观察软腭运动情况。检查舌腭弓、咽腭弓、扁桃体，注意其粘膜有无充血和肿胀、扁桃体充血、肿大程度、隐窝表面有无伪膜或角化物，并用另一压舌板挤压舌腭弓，视有无分泌物自隐窝溢出。再检查咽后壁及咽侧索，有无充血及淋巴滤泡增生，咽粘膜是否发干，有无脓液或干痂附着（图2-7）。图2-7口咽部检查所见检查时患者必须头正、端坐，避免因头部偏斜所致的咽部不对称。临床上一般按扁桃体大小将其分为三度：度，扁桃体不超过咽腭弓；度，扁桃体超过咽腭弓游离缘；度，扁桃体接近中线，两侧几乎相触。二、鼻咽检查法（一）间接鼻咽镜检查（indirectnasopharyngoscopy）：又称后鼻镜检查。受检者正坐、头略前倾，将鼻咽镜镜面加温，并在自己手背触试不烫方可使用。检查者左手用压舌板压下舌背，同时嘱患者用鼻呼吸，右手持鼻咽镜绕过悬雍垂，放置于软腭后下与咽后壁之间，通过镜面进行检查。注意勿碰及咽后壁及舌根，以免恶心影响检查。检查时需将镜面左右转动和水平移动，以便观察鼻咽全貌（图2-8）。应注意软腭背面、鼻中隔后缘、后鼻孔内各鼻道及鼻甲后部、鼻咽顶壁、咽鼓管咽口、咽鼓管隆突及咽隐窝（图2-9）。应特别注意鼻咽粘膜有无充血、粗糙、出血、溃疡、新生物以及两侧鼻咽腔是否对称，以早期发现病变。图2-8间接鼻咽镜（后鼻镜）检查法咽部过于敏感、检查不能合作者，可用1%的卡因行表面麻醉后再检查。对鼻咽部暴露困难者，可用软腭拉钩或细导管或塑料管将软腭拉起检查。鼻咽部检查另有光导纤维鼻咽镜、电鼻咽镜等检查器械，于鼻腔及鼻咽部粘膜表面麻醉下使用。光导纤维鼻咽镜为一种软性光导纤维检查器，照明充分、可以弯曲，能全面观察鼻咽部，亦可施行活检及摄影。电鼻咽镜有经口、经鼻两种。用经鼻电鼻镜从鼻底伸入鼻咽部，或将经口电鼻咽镜从口腔伸至软腭后方对鼻咽部进行详细检查。图2-9间接鼻咽镜（后鼻镜）检查所见（二）鼻咽指诊：此法主要用于儿童。患儿应由助手抱好固定。检查者应立于患儿的右后侧，嘱张口后左手绕过头后，将食指压入左面颊部之齿间，并同时固定其头部，右手食指迅速进入口腔，经软腭后滑入鼻咽部作触诊检查腺样体、肿瘤大小及表面情况（图2-10），检查动作宜轻柔、迅速，一般不超过3~4秒，对疑有咽部脓肿者不应用触诊检查。图2-10小儿鼻咽指诊三、间接喉镜检查法间接喉镜检查（indirectlaryngoscopy）是最常用而简便的喉及喉咽部检查法。患者端坐，头微前倾，张口、伸舌、用口呼吸，检查者用消毒纱布包住患者舌前端，用拇指与中指将舌轻轻固定于门齿外，食指抵于上列牙齿，此时不可过度用力牵拉以免损伤舌底。右手持经加温后的间接喉镜沿患者舌背进入，镜面与舌背平行，但不与舌背接触，当镜背抵达悬雍垂时，转镜面成45°，轻轻以镜背向后上推压悬雍垂根部，首先看到的是舌根，舌扁桃体、会厌谷、喉咽后壁、喉咽侧壁、会厌舌面游离缘，前后轻微移动镜面即可见杓状软骨及两侧梨状窝等处。然后嘱患者发较长“依”声，使会厌上举，此时可看到会厌喉面、杓会厌襞、杓间区、室带及声带与其闭合情况（图2-11）。正常情况下，发“依”声时，声带内收向中线靠拢，深吸气时，声带分别向两侧外展，此时可通过声门窥见声门下区或部分气管环。应注意此镜面之影像为倒像，与喉部真实解剖位置前后颠倒，但左右侧不变。图2-11间接喉镜检查法检查时应注意有无充血、肿胀、增生、溃疡、两侧是否对称，有无声带运动障碍；喉室及声门下区有无肿物，梨状窝有无唾液潴留，杓间区有无溃疡或肉芽等。在正常情况下，喉及喉咽左右两侧对称，梨状窝无积液，粘膜呈淡红色，声带呈白色条状。发“依”声时，声带内收，深吸气时，声带分别向两侧外展（图2-12）。间接喉镜检查有时可因舌背高拱、咽反射过于敏感、会厌不能上举等原因，不能暴露喉腔，可对患者加强解释和训练，使能较好配合，或于咽部喷少量1%的卡因表面麻醉后，让受检者自己拉舌，检查者左的持喉镜，右手持会厌拉钩或弯喉滴管、弯卷棉子等物将会厌拉起，暴露喉腔。图2-12间接喉镜检查的正常喉像四、直接喉镜检查法直接喉镜检查法（directlaryngoscopy）借助于患者一定的体位及金属硬管，使口腔和喉腔处于一条直线上，视线可直达喉部进行的检查（图2-13）。图2-13直接喉镜检查法适应症：①间接喉镜检查未成功或未能详细检查者。②喉部活组织标本采取。③喉病的治疗，如声带息肉、小的良性肿瘤切除术，喉、气管、食管上端的异物取出，以及喉局部用药。④气管内插管，用于麻醉插管和抢救喉阻塞病人。⑤小儿支气管镜检查时，先用直接喉镜暴露声门，然后导入支气管镜。有严重全身性疾病、体质衰弱及颈椎病者不宜进行。遇有严重心脏病及高血压的患者，术前应作详细检查，必要时请专科医生配合进行。手术器械：用于临床的主要有普通直接喉镜、前联合喉镜、侧开式喉镜。术前准备：①检查前6小时禁饮食，以免术中呕吐。②术前半小时皮下注射阿托品。③解释手术步骤及配合要点，如勿紧张，肢体松弛，勿挺胸、抬肩或摒气等。④术前应仔细检查器械是否备齐。⑤检查患者门齿有无松动，并取出假牙。麻醉：幼儿用全麻或不予麻醉，成人一般用1%的卡因或0.5%利多卡因喷雾或雾化吸入表面麻醉下进行。检查方法：①患者取仰卧头高位，肩部靠近手术台缘，全身松弛。小儿要固定四肢。②第一助手坐在患者头右侧，左足踏在梯形木箱上，右手托枕部，左手固定头部，利用大腿的倾斜度调节头位高低，使头部和身体在一条直线上，患者头高于台面约10~15cm，颈向前伸，并随手术操作而活动。③第二助手站在患者左侧，固定其两肩，勿使肩抬起。④嘱患者张口，用纱布保护上唇及上列牙齿，术者左手持镜，沿舌背正中或右侧导入咽部，见会厌于镜之上部，使镜管远端指向咽后壁，但不与之接触，继续深入约1cm，使喉镜尖端置于会厌的喉面下，挑起会厌，左手以平行向上的力量向上提起喉镜即可暴露喉腔，绝不可以上切牙为支点将喉镜向上撬起，以免牙齿受压脱落。⑤按间接喉镜检查的范围观察喉各部情况。在直接喉镜下声带的色泽较间接喉镜所见为深，呈粉红色。由于受检者所处的方位与检查者一致，因此声带左右侧位置和间接喉镜下所见者方位相反。五、纤维喉镜检查法纤维喉镜（fibrolaryngoscope）系利用导光玻璃纤维的可曲性、纤维光束亮度强和可向任何方向导光的特点，制成的镜体细而软的喉镜，其外径3.2~6mm,长度300mm以上，远端可向上弯曲90~130°，向下弯曲60~90°，视角为50°。光源用卤素灯的冷光源（图2-14）。于表麻下进行操作。取坐位，检查者左手握镜柄的操纵体，右手指持镜干远端，轻轻送入鼻腔，沿鼻底经鼻咽部进入口咽，在调整远端、伸至喉部时，可观察会厌、杓会厌臂、室带、声带、前连合、后连合和声门下区，并能窥清直接喉镜下不能检查的部位，如会厌喉面、喉室等处。对颈部有畸形和张口困难者，也能顺利检查。亦可用于年老体弱者。图2-14纤维喉镜六、支气管镜检查法：支气管镜检查（bronchoscopy）是经支气管镜对气管、支气管内病变进行检查和治疗的一种诊疗方法。这种内窥镜有两种类型：一种是由金属空心硬管制成，可以窥察各分叶支气管。另一种是光导纤维支气管镜（fibropticbronchoscope）,管身细、柔软、可弯曲，照明充分，图像清晰，可导入各肺次段支气管内，对诊断支气管病变，特别是早期肺癌等，较硬管更为方便，病人痛苦少，效果好。支气管镜检查为用于原因不明或病变部位不明的下呼吸道疾病的常用诊断方法之一，亦常用于取除呼吸道异物或下呼吸道病理性阻塞物如肉芽、肿瘤、分泌物等的治疗。在非紧急情况下对严重的心血管病变、近期严重咳血、晚期肺结核、急性炎症、颈椎病等金属支气管镜不宜应用。器械的准备：一般成人用8~9mm内径的支气管镜，女性则用7～8mm，内径（表2-1）。表2-1支气管镜选用表年龄（岁）内径（mm）长度（mm）8-9400成人（女）7-840010-156-7320-4005-105-6250-3202-54-5250-3001-23.5-42501以下3-3.5200-250（一）操作程序：术前准备及麻醉同直接喉镜检查。患者卧位及助手工作位置亦同直接喉镜检查，一般分间接与直接插入法两种。1．间接法：适用于儿童。因幼儿支气管镜细小，难以看清声门，故借直接喉镜暴露声门后将支气管镜插入检查，以减少喉部创伤机会（图2-15）。2．直接法：术者右手持支气管镜，左手拇指在下，食指在上扶持镜体，沿舌背中央或稍偏右进入口腔，看到悬雍垂和会厌后，将镜远端移于会厌喉面并继续深入少许，看清杓新状隆突，挑起会厌，此时患者头部渐后仰，使口腔、咽、喉与气管在同一直线上，左手拇指稍用力抬高支气管镜管，看清声门。将支气管镜柄恢复正中向前检视（图2-16），可以在支气管分叉处见到气管隆凸。如检查右支气管则可将头稍向左偏，镜管顺气管隆凸右侧轻轻推进，即进入右主支气管，亦可按同样方法头向右偏检查左侧支气管。图2-15间接法导入支气管镜图2-16直接法导入支气管镜（二）注意事项：1．支气管镜在气管内应保持正中位，应见到前后左右各壁。2．检查支气管时先查健侧，再查患侧。3．注意粘膜有无充血、溃疡、肉芽、肿瘤、瘢痕以及管壁有无狭窄或腔外压迫等情况。4．气管内分泌物应充分吸出，并注意分泌物来源于哪一支气管口。5．应随时注意患者全身情况，如心率、呼吸等。七、食管镜检查法食管镜检查（esophagoscopy）是将食管镜插入食管内对病变进行检查和治疗的一种方法。与支气管镜一样，食管镜亦有硬管和软管两种类型。对严重心血管病、严重食管静脉曲张、食道腐蚀伤急性期及危重患者，不宜进行检查。（一）器械准备：目前多应用椭圆或扁圆形管食管，选用规格见表2-2。表2-2食管镜选用表年龄内径（上下径×右右径）（mm）长度（mm）成人17～19×11～13450~530女性及5岁以上者10×15250~350取食管上端异物 5岁以下8×142001岁以上7×10200光导纤维食品店管镜（fibropticesophagoscope）镜体软，可弯曲，光照度强，视野广，能观察细微病变，诊断率高，病人痛苦小，不受脊椎畸形限制，操作较为方便，但作治疗及取异物较困难。临床分成人及儿童用二种。（二）操作程序：操作时一般取“高低位”，患者头部位置同直接喉镜法。头部应高出台面15cm，先将食管镜沿口腔右侧插入喉咽部右侧的梨状窝，然后将食管镜的远端逐渐移向中线，于杓状软骨之后将镜管口向前下推进即达食管口，此时可见环咽肌在后壁隆起如一门槛，应等待食管口自动张开，或嘱患者做吞咽动作，看清食管入口空隙后，立即顺势将管端导入食管内。因该处后壁最薄，切忌不待食管口张开后，盲目强行推入，以免发生食管穿孔。当食管镜进入中段食管后，应将头部逐渐放低，并向右稍偏，以适合食管偏右的方向，胸段食管较颈段宽阔，在食管与主动脉交叉处的食管左前方可见搏动，检查时应予以注意。检查食管下段时，病人头位常低于手术台2～5cm。食管镜检查时应始终保持镜管与管腔的方向一致，在能清晰地看清前后左右四壁情况下深入前进，不得偏向一侧，以免增加食管壁损伤机会。正常食管粘膜平滑、湿润、柔软、呈淡红色。应注意观察粘膜有无充血、溃疡、肿瘤、静脉曲张，管腔有无狭窄、扩张等情况。校对时间:99-12-0113:56:28董静【评论】【推荐】【关闭】
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6-3食管异物【一、病史临床】男，41岁，进食时误将假牙吞下，感胸部钝痛。【二、影像图片】【三、问题】TureORFalse（1）这是普通胸部正侧位对:错（2）这是吞钡图像对:错（3）异物位于食管下段对:错（4）异物与气管关系不明确，不能确定异物是否位于气管对:错正确答案：1:×2:√3:×4:×最可能的诊断A．食管异物B．气管异物C．胸壁软组织钙化D．纵隔淋巴结钙化E．以上均有可能正确答案：A【四、影像表现】食道造影：食道上段平第3胸椎高密度异物影，呈细条线状影，侧位图像证实异物在食管内。【五、诊断】食管异物（手术证实为假牙一具）【六、鉴别诊断】1．气管异物2．纵隔淋巴结钙化3．食管占位【七、讨论】食管异物（foreignbodyofesophagus）指嵌留入食管内不能通过的某种物质。按其特性可分为透X线异物及不透X线异物。临床上多见于儿童，表现为咽部异物感，胸骨后不适，进食疼痛等，诊断需要明确的异物误食史。异物常停留在食管3个生理狭窄处，尤其是食管入口（即第一生理狭窄处）最多见，占70％，其次是主动脉弓压迹及左主支气管压迹处。影像诊断要点：检查前，应该询问是否有异物吞入史，吞入何种异物以及疼痛和梗阻的部位，这对选择检查方法十分重要。对于不透过X线的异物，一般在透视及摄片中就能发现异物的大小、位置及形态。由于食管横径教前后径大，如异物大而扁平（如硬币），其最大径面通常于冠状位显示，侧位则呈条状或线状。对较小的骨片或骨刺，可见到颈椎前部软组织是否肿胀或有气体等异物并发的征象。钡餐：钡棉造影主要显示刺入食管壁的刺状物，可见异物处纵行长条状或柳叶状钡棉悬挂现象，重复吞咽或口服清水仍然不能排除。如果颈椎前出现软组织增宽，纵隔积气，积液等则考虑为穿孔或继发感染等并发症。应该注意的是，无阳性发现也不能否定异物的存在。CT：可见纵隔内异物密度影，或者形成纵隔脓肿出现气液平。异物停留处食管壁一般均有不同程度的水肿增厚，有的食管壁可见不规则低密度区，食管周围形成低密度软组织肿块，肿块内有时可见气体存在，表明异物刺破食管壁继发感染，食管壁及食管壁外脓肿形成，此时尚可见局部食管周围脂肪层模糊消失。CT能准确的显示异物、腔内情况以及异物与大血管的关系，对于指导手术有独特的意义。与气管异物鉴别诊断：后者可以导致哮喘及呼吸困难。由于气管的前后径长于左右径，如果是金属异物，其最大平面与矢状面一致，正位像可见硬币的侧面观，呈条状影。与纵隔淋巴结钙化相鉴别：前者有明确异物吞入史，吞钡造影不难区分。与食管占位相鉴别：后者一般表现为食管壁僵硬，肿块呈分叶状，位置固定，且后者无异物吞入史。【八、推荐文献】
日前，一名食道嵌顿假牙异物的患者在北医三院耳鼻喉科治愈出院。 该患者在吃饭时不慎将嘴里佩带的一枚假牙咽下，出现了剧烈的疼痛，家属马上将其送往北医三院，经X光照像发现，这枚假牙两端带有四根锐利的固定钢钩，紧紧地嵌入食道上部的肌肉中，与周围大血管关系紧密。医务人员经过认真检查后制定了手术方案，李学佩教授亲临现场指导，在麻醉师的密切配合下，经过细心而准确的技术操作，在食道镜下将这枚长达4厘米多的假牙安全取出。 端午节以来，已有多名食道异物的患者在北医三院获救。专家告诫广大群众，特别是一些中老年同志，制作假牙一定要选择技术完备的医疗单位。假牙松动，一定要去医院修理或重配，勿存侥幸心理，以防意外脱落。养成细嚼慢咽的良好进食习惯，既能察觉异物的存在又有利于食物的消化吸收。食品厂家制作的年糕、粽子等食品应尽可能用去核枣及干果品以杜绝隐患。如发现已误咽异物的同志，一定要及时到专科医院治疗，千万不可认为用馒头等食物会把异物带下去，以免发生食道穿孔等严重并发症。
食管异物是由于经过口腔的物体咽下后滞留在食管内而形成的，尤以小孩为多发。好发部位多在食管生理狭窄处，最常见于食道入口，其次是在主动脉弓、支气管平面和横膈裂口。