文章内容：《中国临床医生》204年第32卷第11期（总669）29_¨'-_¨-_¨--''.1..''…-_¨-'…-.一-¨¨.''¨¨.…¨¨__¨1__¨''…'?综述?鼻咽血管纤维瘤微创手术治疗现状刘芳（中国医学科学院中国协和医科大学2003级在职研究生卫生部北京医院耳鼻咽喉科,北京1（13730）中图分类号:766.3文献标识码:文章编号:1008―1089（2004）11―0029―02鼻咽血管纤维瘤是耳鼻咽喉科一种较少见的良性肿瘤,约占全部头颈部肿瘤总数的0.5%～0.5%.好发于男性,青春期多见.起源于鼻腔后外侧壁靠近蝶腭孔上缘中鼻甲后部附着处,腭骨蝶突与犁骨水平翼,蝶骨翼突根部在此会合.因含有丰富的血管故又名青春期鼻咽纤维血管瘤（―,）.本病通过症状,局部检查,病理检查和影像学检查,诊断不难.目前治疗以手术为主,放射,激素,硬化剂,冷冻治疗等是主要的辅助手段】.常规开放性手术被认为是治疗鼻咽血管纤维瘤最有效的方法,以经鼻侧切手术人路最为常用.由于发病部位深在,加之其组织学特性所定,术中创伤大,出血量多,手术难度较大,且容易发生合并症.近年来随着手术技巧和相关技术的提高,介入治疗也有着日新月异的发展.介入治疗可以直接找到引起鼻腔出血的靶血管或供应瘤体的靶血管,栓塞后直接阻断了出血或瘤体的血液供应,避免了止血的盲目性,效果显着.同时现代鼻内窥镜技术（,）已日趋成熟.治疗范围除鼻腔外,已涉足于咽及侧颅底等一些领域.国外已有手术治疗鼻咽血管纤维瘤的报道和讨论.介入治疗和鼻内窥镜等微创手术治疗技术的应用,对于术中减少创伤和出血及术后复发有着重要的意义.1诊断大部分患者的最初症状为鼻塞（84.2%）,鼻出血（68.4%）,分泌性中耳炎等.其他还有面部畸形,神经性缺陷,头痛,失嗅,鼻溢,突眼,复视等症状.鼻咽部检查可见表面光滑,圆形或成分叶状的粉红色肿物,表面有明显的血管纹.有时可见肿瘤侵入鼻腔或推压软腭突出于口咽,手指触诊典型者质韧,活动度较小,可触知根部在颅底,与周围组织可有粘连.鼻内窥镜检查,,或可确定肿瘤起源部位及范围,并据此进行分期,目前有许多血管纤维瘤分期方法2.3,其中以最常用.2介入治疗1974年0首次报告介入治疗栓塞颌内动脉治愈1例顽固性鼻出血以来,近年又有许多介入治疗鼻出血的报告.用此法治疗顽固性鼻出血及鼻咽血管纤维瘤疗效显着,治愈率均在9%以上.介入治疗早期由于受技术限制,并发症较多,随着导管技术及栓塞材料的进步,近年来严重并发症的发生率已降到2%以下.鼻咽血管纤维瘤手术时出血凶猛,可多达25～300.报告的5例患者中,瘤体由1～5根血管供血（平均2.7根）,所占比例分别是:上颌动脉100%,咽升动脉60.0%,下颌动脉33.3%,脑膜副动脉26.6%,面动脉6.6%.由单侧血管血供的占73.4%,同时有对侧上颌动脉血供的占26.6%,对侧下颌动脉血供的占6.6%.栓塞可以阻断6%～100%的血供.采取有效措施减少术中出血,是保证手术顺利的关键.在手术患者中,存在明显的随术前分期的提高失血量也显着增多的趋势.许多作者6'7认为,术前对供血血管施行栓塞是必要的.认为栓塞应紧随血管造影后,手术前48小时内进行,术中出血量平均减少6%.一般操作方法:常规股动脉区消毒铺无菌巾,局部浸润麻醉,用技术,将5～6超滑猎人头导管选择性地置人颈外动脉主干,造影并行摄片.在下观察颈外动脉分支及走行,检查颌内动脉与颈内动脉,椎动脉问有无交通支,确定颌内动脉出血的位置,造影剂外溢程度及显影范围或瘤体的血供情况,将导丝导人出血分支后插入导管,注人造影剂观察无误后用明胶海绵颗粒栓塞,然后造影检查确定出血血管完全栓塞,无造影剂外溢或瘤体供应血管完全阻塞后术毕.术后股动脉穿刺处加压包扎,术侧下肢制动24小时.尽管栓塞颈外动脉分支相对容易安全,但若肿瘤由颈内动脉供血,则易引起大的并发症.在此基础上,曾有报道在影像学监控下再行直接瘤内栓塞,使肿瘤的血供阻断,发生坏死,对有颅内扩展海绵窦浸润及复发病例尤为重要.另一方面,关于栓塞后的并发症也有报道（如栓塞剂进入脑膜中动脉或通过侧支进入左眼动脉）[引.[发现术前栓塞增加了肿瘤在蝶骨部的复发,也无法阻止肿瘤的蝶窦侵袭.3手术原则应用治疗鼻咽血管纤维瘤在国内,外尚处于初始阶段,手术适应证尚未明确,0朗_归纳为:①病变范围局限于鼻腔,鼻咽腔,筛窦,蝶窦,部分瘤体侵及上颌窦或翼腭窝;②肿瘤符合瞅分期,工,和11;③未广泛侵蚀侧颅底及波及颅内和眶内.[5认为:①病变范围局限于鼻腔,鼻咽腔,筛窦,蝶窦,上颌窦或翼腭窝;②肿瘤符合?分型,,.,部分;③型病例无报道._'''…'¨¨-'-一."¨¨'--''¨---一'4手术治疗手术麻醉多采用全身麻醉与局部麻醉结合的方法.为保证呼吸道通畅和麻醉效果,患者行气管插管全身麻醉,采用控制性降压技术;为了收缩鼻黏膜,减少局部出血和刺激,采用2%利多卡因和1/80000肾上腺素混和剂,鼻黏膜下浸润麻醉或1%地卡因和1/1000肾上腺素混和剂鼻黏膜表面麻醉.鼻内窥镜手术入路多为经鼻入路,但也有关于经鼻和口腔联合入路成功切除的报道10],且术中未进行筛窦切除术.近年来鼻内镜外科进展迅速,已有许多运用鼻内窥镜治疗成功的报道13,14],此手术的主要优点是对软组织及骨质破坏较小,但术中出血妨碍视野,因此有必要在术前行血管栓塞,减少术中出血.【有15例血管栓塞下运用鼻内窥镜成功治疗的报道,术中出血量80―6001（平均3721）.鼻内窥镜可联合激光治疗,效果优于单极或双极电凝,血管凝固的同时瘤组织皱缩,减少了出血,提高了肿瘤切除的精确性,完整性和安全性.尽管有经鼻及经鼻和口联合入路,但手术入路仍受限,肿瘤视野暴露不完整.图像导航系统可以有效地确定视神经,颈动脉和颅底的解剖位置,与鼻内窥镜联合应用,使进入侧鼻及颅底等潜在危险区更加安全,有效地弥补了单纯应用鼻内窥镜入路受限,视野暴露不完整的不足.曾有报道在鼻内窥镜治疗的手术中,在诸如切除蝶骨底的肿瘤或激光切
