肠易激综合征（综述）
BrendaJ.HorwitzRobertS.Fisher
THEIRRITABLEBOWELSYNDROME
在1849年，Cumming1在谈到肠易激综合征时说：“同一个人的肠道，一会儿便秘，一会儿腹泻。为什么这种疾病会有两种如此不同的症状，我不能冒昧加以解释。”多少年来，肠易激综合征这种无法解释的胃肠道症状一直被冠以各种名称，包括黏液性结肠炎、痉挛性结肠炎、结肠神经症和易激性结肠。肠易激综合征和非溃疡性消化不良是最常见的胃肠道功能性疾病。
根据最近修订的罗马标准，肠易激综合征的定义为：在前12个月中，有腹部不适或疼痛12周以上（不一定呈持续性），这些症状不能用结构或生化异常来解释，并至少具有下列三项特征中的两项：腹痛在排便后缓解；发病伴有肠蠕动频率改变（腹泻或便秘）；或发病伴有粪便形状的改变（松散、水样或片状）2。根据主要症状是否为腹痛、腹泻、便秘或便秘与腹泻交替，可将该综合征分为4种亚型。
流行病学特征
约15％美国成人报告了符合肠易激综合征诊断的症状3；患病的女性人数是男性的3倍。尚未确定这种差异是否反映这种疾病确实是以女性为主的疾病；还是仅仅反映女性更可能就诊的事实。肠易激综合征是美国消化病学专业医师最常下的诊断4，占初级保健服务部门就诊数的12％5。据估算，只有25％的该病患者以此就医，并有研究提示，就医者比不就医者更可能患有行为或精神问题6。
（上接第5版）
另外，诊断为肠易激综合征的病人患其他非胃肠道功能性疾病如纤维肌痛和间质性膀胱炎的危险增加7，8。在美国，预计每年由肠易激综合征消耗的直接医疗费用为80亿美元，间接费用250亿美元9。
病理生理学特征
肠动力改变、内脏高敏性、心理社会因素、神经递质失调和感染都被认为在肠易激综合征发病中起作用（图1）。
肠动力改变
在过去50多年中，一直有人报告肠易激综合征病人有结肠和小肠收缩性的改变。心理压力或生理应激10和食物摄入11都可改变结肠的收缩性。也有人报道在肠易激综合征病人中，空腹时有小肠动力异常如移行性蠕动波消失12，同时存在分离的簇状收缩与持久的扩散收缩13。另外，还有人报告了患者对高脂饮食的（肠）过度收缩反应13。肠易激综合征病人比正常人或炎性肠病病人更易在腹痛时伴发不规则小肠运动活性12。
内脏高敏性
直肠乙状结肠14和回肠15的气囊扩张研究显示，诱发肠易激综合征病人发生腹痛和气胀的气囊容积和压力，显著低于用于诱发对照者腹痛的容积和压力，这种现象反映了前者的内脏高敏性。一种可能的解释是内脏受体的敏感性发生变化，作为一种对缺血、扩张、肠腔内容物、感染的反应，或对精神性因素的反应，调动了静息状态的伤害性感受器。
在脊髓后角的神经元的兴奋性可能增加，此部位富含各种神经递质如儿茶酚胺和5羟色胺。在中枢神经系统，大脑调制来自后角神经元通过上行通路上传的传入信号的方式可能不同。大脑功能性磁共振成像16，17和正电子发射计算机体层扫描18，19显示，肠易激综合征病人与正常人相比，在直肠气囊扩张后，丘脑和前扣带回皮质的激活水平不同。
尽管有争论，但这些发现提示了内脏疼痛处理过程的原发性中枢缺陷。一些作者提出，肠易激综合征病人痛阈低下的可能原因是警觉过度而不是真正的内脏高敏性。
心理社会因素
心理压力可同样改变正常人和肠易激综合征病人的小肠11和结肠20的运动功能。在转诊中心见到的病人中，有精神症状如躯体化、抑郁和焦虑者达60％，并且，有肠易激综合征诊断的病人比从未因肠道疾病而就诊的病人更容易有这些症状21，22。当出现这些症状时，精神障碍影响了卫生保健服务的总体使用及处理症状的能力。有无儿童期受到性虐待、体罚或两者都有的历史，与肠易激综合征病人的症状严重程度相关23。甚至有人提出人生早年经历可影响中枢神经系统，并赋予人们警觉过度状态的素质。
神经递质失调
最近研究提示，神经递质参与肠易激综合征的发病机制。5％的5羟色胺位于中枢神经系统，其余95％位于胃肠道，存在于肠嗜铬细胞、神经元、肥大细胞和平滑肌细胞内。当5羟色胺从肠嗜铬细胞释放后，刺激肠外迷走神经传入纤维和小肠内传入神经纤维，引起诸如肠道分泌和蠕动反射这种生理反应及诸如恶心、呕吐、腹痛和腹胀这类症状24。初步证据提示，肠易激综合征病人血浆和直肠乙状结肠中的5羟色胺水平升高25，26。
其他在胃肠道功能性疾病中起重要作用的神经递质包括降钙素基因相关肽、乙酰胆碱、P物质、垂体腺苷酸环化酶激活的多肽、一氧化氮和血管活性肠肽。这些神经递质不仅可在肠道收缩性与内脏敏感性之间而且在肠道神经系统与中枢神经系统之间提供联结。
感染和炎症
有引人注目的证据表明，肠道黏膜或神经丛的炎症引发或导致与肠易激综合征相关的症状27－29。黏膜炎性细胞因子可刺激外周过敏或运动过度。Gwee等报道,感染性肠炎病人在急性感染时出现疑病症和有压力的生活事件，预示随后发生肠易激综合征30。迄今为止，尚不能用单一概念模型解释此综合征的所有病例。
诊 断
在获得完整病史后，对所有具有下消化道症状的病人都应该进行全面体检和实验室检查，包括全血计数，血液化学检查，肝功能检查和促甲状腺素测定。当病人症状符合罗马标准时，提示肠易激综合征的诊断。在大多数病例中，体检或实验室检查无任何异常，也无任何提示结构性疾病的所见，即所谓的预警症状。这样，对年龄<50岁者，可单纯行纤维乙状结肠镜检查；在年龄≥50岁者，可行结肠镜检查而合理作出肠易激综合征的诊断。钡剂灌肠加纤维乙状结肠镜检查经常取代结肠镜检查。对腹泻病人，应该从降结肠黏膜获取活检标本以除外显微镜性结肠炎。
如果体检或实验室检查有异常或如果存在预警症状，在进行充分的诊断性检查如结肠镜检查、腹部和盆腔的CT扫描和小肠的放射影像学评估后，可除外肠易激综合征的诊断。预警症状包括：胃肠道出血的证据如大便潜血、直肠出血或贫血；纳差或体重减轻；发热；引起脱水的持续腹泻；严重便秘或粪便嵌塞；胃肠道癌症家族史；炎性肠病或乳糜泻；50岁或以后出现症状者。1985年，美国医师学会建议使用预警症状来指导治疗31，但是，从未在严格、随机、前瞻性临床研究中确定这种方法的合理性。
一些特定治疗有效的结构性或代射性疾病可引起与肠易激综合征相似的症状。乳糖酶缺乏是一常见病因，其他的此类疾病还包括结肠癌、憩室、结肠或小肠机械性梗阻、炎性肠病、肠道感染、缺血、消化不良或吸收不良和子宫内膜异位症（由月经周期时出现盆腔疼痛而提示）。在缺乏预警症状时，不太可能患有这些结构性或代射性疾病。
治 疗
不论肠易激综合征的诊断依据是病史、体检和实验室检查，或在广泛检查之后（由于存在预警症状），应该优先建立医患之间的信任关系，以便得到最大的治疗效果，使“doctorshopping”的可能性减至最小。饮食和症状日记对确定可能与肠易激综合征症状相关的食物有用。病人经常报告在进食某种食品后症状加重。一些病人得益于避免或限制摄入咖啡因、酒精、油腻食品、产气蔬菜或含山梨醇的产品如无糖口香糖和无糖糖果。避免食用致便秘的食品，每天在食物中增加20～30克纤维，可帮助缓解便秘32－35，偶尔可改善腹泻，纤维可加在饮食中或以补充食品的方式提供如麦麸、聚卡波非（一种无药理活性的物质）或一种欧车前（psyllium）的衍生物。
治疗肠易激综合征病人的合理方法是以病人的症状作指导（表1）。对于以腹痛为主要表现的病人，已用过大量药物，几种新药也正在开发中。解痉药可通过抗胆碱途径减轻腹痛或腹胀；在顽固性病例，硝酸盐类对直接松驰平滑肌偶尔有用。最近一项荟萃分析提示，解痉药和三环类药物在治疗有选择的肠易激综合征病人中有效36。不幸的是，在美国这些药很多都没有供应，并且也没有进行过大规模的独立研究。
小规模研究显示，小剂量三环类药物可缓解不明原因腹痛37。副作用（镇静、口眼干燥和体重增加）限制了第一代三环胺类的使用。第二代三环胺类如去甲替林和地昔帕明可能副作用较少38。
尽管人们推测5羟色胺（5－HT）受体可能参与肠易激综合征的发病机制，但使用选择性5羟色胺再摄取抑制剂治疗的结果令人失望。然而，人们始终认为5羟色胺涉及内脏伤害感受的调制，尤其是通过5－HT3和5－HT4通路。两种新药――阿洛司琼（5－HT3受体拮抗剂）和tegaserod（5－HT4兴奋剂）显示分别在以腹泻为主要症状和以便秘为主要症状的肠易激综合征女性病人中，可减轻内脏对直肠膨胀的敏感性39，40。非多托秦，一种κ阿片兴奋剂41已经显示可作为抗内脏伤害感受药，其他κ阿片兴奋剂正在开发中。最后，在一些患有对所有这些治疗药物都不敏感的腹痛病人，用经典镇痛剂如非类固醇类抗炎药（可先试用一种环氧化酶2抑制剂）治疗；或在极端病例，使用阿片类似物能控制疼痛并改善生活质量。阿片类似物有潜在成瘾性，作为长期治疗的最后选择。
对以腹泻为主要症状的肠易激综合征病人，经典止泻药如洛哌丁胺42和地芬诺酯有助于减少肠道运动频率和改善粪便性状。在一项纳入肠易激综合征女性病人的研究中，阿洛司琼延长结肠转运，减少肠道运动频率及排便冲动，改善粪便性状，减轻腹痛43。但该药因为有诸如严重便秘、缺血性结肠炎和肠穿孔等副作用而已被撤出市场。在一些腹泻不能控制的病人中，一直使用考来烯胺结合胆酸，因胆酸可能导致结肠增加水分泌，减少水吸收44。在一些顽固性病例，短程抗生素治疗可减少腹泻，推测是改变了肠道菌群45。
对于以便秘为主要症状的肠易激综合征病人，摄入纤维可减轻便秘和相关症状如腹痛、里急后重和排便困难32。便秘也能安全地用渗透性缓泻药如不吸收的碳水化合物（乳果糖和山梨醇）、镁奶或枸橼酸镁、或聚乙二醇溶液治疗。两类新型药物――氨基胍吲哚如tegaserod和苯并呋喃基如prucalopride，特异性地作用于5HT4受体。这些药物缩短结肠和小肠的转运时间，增加肠道运动频率，并增加粪便软化46－49。由于担心对动物的致癌作用，prucalopride的研究已经暂停。蒽醌衍生物（番泻叶和波希鼠李皮）是一种强导泻剂，可作为治疗的最后一招，但其使用因经常产生快速减敏而受限。蒽醌及其衍生物是否损害肠道神经系统的问题尚未得到解决。
虽然已有许多药物用来治疗肠易激综合征，但极少药物曾在有足够统计效能的对照双盲研究中受到检验。一些常用药物的剂量见表2。
人们对心理社会因素与各种肠易激综合征发病之间的相互作用至今了解极少。在这方面最有启发性的观察是，患有肠易激综合征并前往医院就诊的病人多伴发精神障碍；同时患有感染性胃肠道炎症和精神障碍的人，可能发生该综合征。支持治疗、放松练习、催眠、认知行为治疗和心理动力学的人际心理治疗的潜在益处已得到广泛公认30。
肠易激综合征是一种对生活质量有显著影响的常见疾病，消耗大量医疗费用。诊断和治疗这种疾病的常见陷阱包括不必要的重复检查、在医师与病人之间不能建立信任关系和不能给病人提供有关药物疗效的实际期望。一项简洁的诊断评价和及时开始以症状为指导的治疗，可能有助于减轻肠易激综合征病人的疼痛和他们所感受的痛苦。
作者单位：GastroenterologySectionandtheFunctionalGastrointestinalDiseasesCenter,TempleUniversitySchoolofMedicine,Philadelphia.AddressreprintrequeststoDr.FisherattheGastroenterologySection,TempleUniversityHospital,3401N.BroadSt.,Philadelphia,PA19140.
吕国平译责任编辑陈燕新英格兰医学杂志文摘
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