胆囊腺肌瘤病因常伴发胆囊慢性炎症和胆结石，术前难以确诊。在各种影像检查上因胆囊壁增厚，亦不易与慢性胆囊炎和胆囊癌等相鉴别。关于该病的B超及CT报道较多，而MRI表现少有报道，我们分析12例胆囊腺肌瘤病的MRI表现特征，探讨MRI对该病的诊断价值。 1材料和方法 男9例，女3例。年龄35～50岁，平均47岁。均为B超提示胆囊腺肌瘤病后行MRI检查。临床表现：2例在体检时发现，无不适。1例以黄疸就诊，6例表现上腹不适，时有隐痛。4例合并胆囊炎，1例伴小结石。检查前禁食高脂饮食。采用GESigna0.5T超导磁共振扫描仪，柔软线圈。扫描序列包括横断位T1WI、T2WI、STIR、薄层MRCP和单层MRCP。层厚4～8mm，间隔1～2mm。 2结果 12例均为局限型，位于胆囊底部，11例表现为胆囊底部局限性增厚，厚约0.3～0.5cm，T2WI等或略高信号，STIR呈较高信号。增厚的胆囊壁内见数个小点、小圆形囊状影，大小约0.1～0.2cm，未显示与胆囊腔相通的窦道。MRCP原始像可清晰显示胆囊周围的小囊状影，但对增厚的胆囊壁显示不佳。T1WI对增厚的胆囊壁及R-A氏窦显示均较差，R-A氏窦可为等、略低或略高信号。1例表现为胆囊底部局限性增厚，内侧缘中部见脐样凹陷，未见小囊状改变。 3讨论 胆囊腺肌瘤病常称为胆囊腺肌增生症、胆囊壁憩室症等。发生于胆囊底部者称为胆囊腺肌瘤。 3.1病因 本病是一种原因不明的非炎症、非肿瘤性病变。其发病机制有以下几种观点：①可能与胆囊神经源性功能障碍有关，从而使胆囊动力学异常，胆囊颈部括约肌痉挛，胆汁排出受阻，内压升高，黏膜陷入肌层形成憩室和肌层增生肥厚[1-2]。②有作者认为与胚胎期胆囊芽囊化不全有关[3-4]。③Lubarch提出感染理论，认为炎症刺激胆囊异位上皮生长而形成腺肌增生症。罗彦英等[5]报道的一组病例全部伴胆囊炎、胆囊结石，考虑炎症和结石的长期、反复刺激促进胆囊壁黏膜上皮增生，深入肌层形成R-A氏窦，窦内细菌或异物引起炎症，刺激窦上皮增生及周围平滑肌纤维的增生，形成局限性或弥漫性病变，符合上述观点。但靳二虎等[6]报道的一组病例只有83%合并轻度慢性炎症，34%合并结石。我们的报道的9例中亦有2例未见合并症，不能完全解释感染理论。④Abell认为是胎儿期胚胎细胞异位生长而成。 3.2临床与病理 本病好发于女性，临床多无症状，常于体检时发现。如伴有炎症或结石，可产生类似胆囊炎的症状。本组12例中2例未见伴发症状。余10例均伴发炎症或结石病变，同时有相应的临床表现。 病理上根据其累及胆囊壁的范围分为3型[5-7]。①局限型最常见，发生于胆囊底部，又称底部型；②节段型，发生于胆囊体或颈部，环状或半环状生长；③弥漫型，最少见，病变累及整个胆囊。胆囊壁增厚可达正常的3～5倍，厚约0.5～1cm，甚至2cm以上，胆囊壁黏膜和腺体增生并突入增厚的肌层扩大成囊，形成壁内憩室样改变，即R-A氏窦，大者约0.3cm，可与胆囊腔相通或不相通，窦内可合并结石、炎症。 3.3MRI各序列表现特点和价值 R-A氏窦的影像表现有3种：①增厚的胆囊壁内见多个小憩室；②胆囊底部帽状增厚，内侧见脐样凹陷；③增厚的胆囊壁内侧缘呈锯齿状改变，即未完全突入肌层的R-A氏窦，伴或不伴小囊改变。因结构较小，影像检查由于部分容积效应而不能显示。 在T2WI、STIR序列，R-A氏窦表现为增厚的胆囊壁内点状、小囊状高信号，增厚的胆囊壁呈高于正常胆囊壁的信号，具有典型的MRI表现。尤其是STIR序列，对显示R-A氏窦及增厚的胆囊壁，高信号显示更明确。当R-A氏窦因胆汁成分的不同在T2WI为等信号时[6]，STIR序列尤为重要，因周围结构信号被抑制，信号对比增加，可显示为高信号。因R-A氏窦较小，因此以薄层扫描显示最佳。在薄层MRCP序列，RA氏窦表现为胆囊周边分布的圆形点状、小囊状高信号，重建图像不能很好地显示R-A氏窦，可能与病变较小和部分容积效应有关。MRCP最大的缺点是不能显示增厚的胆囊壁，因此不能与胆囊周围小的肝囊肿鉴别。另外MRCP对R-A氏窦显示的数目似较T2WI和STIR序列为少，可能与R-A氏窦较小、窦内胆汁成分不同及高TE使T2弛豫时间缩短信号减低，与周围结构信号对比减低有关，单层投影MRCP对R-A氏窦的显示更不能令人满意。在T1WI序列因胆汁浓缩程度不同，R-A氏窦可呈低、等或高信号，边界不清晰，其显示效果不佳。 因此对于胆囊腺肌症的MRI检查诊断以T2WI和STIR序列价值最大，尤其是STIR序列，亦可结合薄层MRCP作为诊断定性的补充手段。 3.4诊断与鉴别诊断 根据T2WI和STIR序列，增厚的胆囊壁呈较高信号，形态规则，壁内见小囊状改变，对诊断具有特征性，结合薄层MRCP原始像对R-A氏窦的定性更明确。对于底部型的帽状改变STIR序列呈高信号，壁内未见小囊状改变，内缘见脐样凹陷，也可提示诊断。 本病需与以下疾病鉴别：①胆囊癌。增厚的胆囊壁不规则或结节状突起，无壁内小囊状改变，应考虑胆囊癌。②胆囊壁均匀增厚，未见R-A氏窦表现时，不能除外胆囊炎。胆囊功能检查有助鉴别，本病收缩功能亢进，而胆囊炎、胆囊癌时收缩功能减退或消失。 需注意的是如胆囊充盈膨大过多，胆囊壁伸展变薄，其典型表现可能显示较差，而胆囊收缩后易于显示[8]。 近年来部分学者认为本病是一种癌前病变。Ootani等[6]报道的节段型发生胆囊癌的几率明显高于非节段型，因此此病应引起重视，以免漏诊。 [参考文献] [1]张胜全.胆囊腺肌瘤病临床病理观察[J].诊断病理学杂志，2000，7（3）：186-188. [3]彭卫军，周康荣，李轫晨，等.胆囊腺肌增生症的CT检查技术和表现[J].中华放射学杂志，2002，36（6）：527-530. [5]靳二虎，马大庆，田裕羲，等.MR不同脉冲序列成像诊断胆囊腺肌瘤病的价值[J].中华放射学杂志，2005，39（4）：418-422. [7]罗彦英，罗连城.胆囊腺肌瘤病的形态病理学观察[J].中国普通外科杂志，1997，6：25-27. [8]周康荣，陈祖望.体部磁共振成像[M].上海：上海医科大学出版社，2000.943.
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