慢性低血糖症
慢性低血糖症叶任高：《内科学?第六版》（一）胰岛素瘤1.貌似健康而有自发性空腹或运动后低血糖症，其最常见原因为胰岛素瘤（insulinoma）。胰岛素瘤99%发生在胰腺。80%为单腺瘤，10%为多腺瘤，10%恶性并有转移，还有弥漫性增生者。胰岛素瘤可为家族性，可与甲状旁腺瘤和垂体瘤并存（多发性内分泌腺瘤病1型）。肿瘤多数较小，直径平均1.5cm，难于为X线和血管造影所显示，CT、MRI可为有无肝转移提供线索。胰岛肿瘤最好通过术中超声和用手探摸来定位。若第一次手术未能探到肿瘤而需要再次手术者，应进一步做好定位，在选择性胰血管造影时可通过动脉内注射钙剂刺激胰岛素分泌，从经肝门静脉回流血标本中测定胰岛素水平分析肿瘤所在部位，差别>1800pmol/L提示该处有肿瘤，个别胰岛素瘤还同时分泌胃泌素、胰升糖素、ACTH、生长抑素等。2.胰岛素瘤手术成功率可达90%，术中应严密观察血糖浓度并以5%～10%葡萄糖维持。肿瘤剔除后可有高血糖持续数天，其发生与胰腺炎症水肿、抗胰岛素的调节激素增多、高胰岛素血症致胰岛素受体下调和B细胞功能受抑制有关。若血糖>16.5mmol/L（300mg/d1），可考虑应用正规胰岛素。在能手术或术后仍有低血糖者可考虑用二氮嗪（diazoxide），它是ATP敏感钾通道开放剂，可使细胞膜超极化，抑制电压把闸的钙通道，抑制钙离子内流和细胞内钙离子浓度升高，从而抑制胰岛素分泌。剂量为300～400mg/d，分次服。不良反应为钠水潴留、胃部刺激并有轻度多毛。可与氢氯噻嗪合用起协同作用。对于胰岛B细胞癌并有转移患者可应用链脲佐菌素和氟尿嘧啶。（二）药源性低血糖症1.随着糖尿病患者患病率增加，抗糖尿病药物应用日益增加，其中胰岛素制剂和磺脲类及非磺脲类促进胰岛素分泌剂的应用也急剧增多，在严格控制高血糖的目标要求下必然也出现低血糖症发生率增加。胰岛素具有降低血糖作用，除剂量过大、用法不当、摄食不足外，情绪波动、剧烈运动均可影响患者对胰岛素的敏感性。老年和患自主神经病变的糖尿病患者，尤其易反复发生低血糖。胰升糖素反应缺乏时，可有未察觉的低血糖症。一些应激状态解除后，若未将胰岛素剂量相应减低，就有可能导致低血糖症。肾为胰岛素降解部位，也是糖异生部位，故肾功能不全时应将胰岛素剂量减少。若同时用血管紧张素转换酶抑制剂更可提高胰岛素敏感性，使血糖浓度降低。由于磺脲类尤其是氯磺丙脲、格列本脲等在老年人、肝肾功能减退者，易发生低血糖症，故宜从小剂量开始，并加强血糖监测，防止因低血糖症而导致并加重脑血管意外和心肌梗死。2.应用胰岛素和磺脲类抗糖尿病药物治疗时，也应该注意到药物间相互作用，或则延缓抗糖尿病药物的降解，或则增强其作用。有些药物可溶解胰岛B细胞而大量释放胰岛素，如喷他脒（pentamidine）治疗艾滋病时。有关增强降低血糖的药物有水杨酸类、对乙酰氨基酚、磺胺甲f唑、三环类抗抑郁药、ACEI等。（三）胰岛素自身免疫综合征患者血中有胰岛素自身抗体和反常性低血糖症。患者从未用过胰岛素，多见于日本和朝鲜人，与HLAⅡ类等位基因DRB1*0406，DQA1*0301和DQB1*0302有关。低血糖发生在餐后3～4小时，其发生与胰岛素抗体免疫复合体解离、释放游离胰岛素过多有关。它可见于应用甲巯咪唑治疗的Graves病患者和含巯基药物（如卡托普利、青霉胺等）。本症尚可合并其他自身免疫病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等）及多发性骨髓瘤等。应用糖皮质激素对治疗低血糖症有效。（四）反应性低血糖症（非空腹低血糖症）为餐后早期（2～3小时）和后期（3～5小时）低血糖症，也称为食饵性低血糖症。它包括四方面：1.胃切除后食饵性低血糖症：因迷走神经功能亢进，促使胃肠激素刺激胰岛B细胞分泌胰岛素过多，从而导致急性低血糖症；为防治宜减少碳水化合物食品而多给予含脂肪和蛋白质较多的食物，甚至服抗胆碱药；2.功能性食饵性低血糖症：患者并无手术史，常有疲乏、焦虑、紧张、易激动、软弱、易饥饿、颤抖，与多动强迫行为有关，可应用镇静药和少量多餐混合食品防治；3.胰岛增生伴低血糖症：患者并无胰岛素使用史，也无Kir6.2和SUR1突变，无遗传家族史，胰部分切除可能有效；4.进餐后期低血糖症：可见于肥胖合并糖尿病者，因胰岛B细胞早期胰岛素释放降低，而到后期则有过多胰岛素分泌，从而引起晚发性低血糖症。应改变生活方式，减轻体重，应用药物（α葡萄糖苷酶抑制剂、餐时血糖调节剂）可缓解糖尿病的发生。高世明：《现代医院诊疗常规》低血糖症是由于某些生理或病理性原因使血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）所引起的以交感神经兴奋和中枢神经异常为主要表现的临床综合征。临床症状的轻重与血糖降低的程度、速度及个体反应性有关。原有数据库资料低血糖是由血糖来源不足及（或）利用过度所致。此外，医源性低血糖在临床上亦不少见。（一）空腹低血糖症的病因：1.胰岛β细胞瘤或增生。2.拮抗胰岛素的激素分泌过少：如垂体前叶功能低下、肾上腺皮质功能低下患者，尤其席汉综合征及结核性阿狄森病患者易患本症。又如胰岛α细胞缺乏。胰高血糖素缺乏、以及生长激素分泌不足也是低血糖症的原因之一。3.严重肝病。4.胰外恶性肿瘤。5.酶系统失常：如肝糖原沉着症中第Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型，果糖1，6二磷酸酶缺乏症，遗传性果糖不耐受症等。还有空腹酒精性低血糖症也是由于肝糖原异生受阻所致。6.其他：见于长期饥饿、剧烈运动、发热厌食、妊娠哺乳、重度腹泻、肾性糖尿等。还见于小儿酮症低血糖症。（二）餐后低血糖症的病因：1.进餐或进食糖类等食物后胰岛β细胞受刺激（非自主性），而分泌胰岛素反应过强所致。如胃大部切除及胃肠吻合术后；进食果糖、半乳糖、亮氨酸后；自发性功能性低血糖症；糖尿病早期或果糖1，6二磷酸酶缺乏（肝糖异生缺陷）以及餐后酒精性低血糖症等。2.药物引起的低血糖症：如降糖药、柳酸盐、抗组胺药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、保泰松、酚妥拉明等引起低血糖症。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）病因分类：1．空腹低血糖：（1）内分泌性：①胰岛素分泌过多或胰岛素样物质过多：如胰岛素B细胞肿瘤或增生，胰外肿瘤如肝癌、间皮细胞瘤、纤维肉瘤、网状细胞肉瘤、肾胚胎瘤等。②拮抗胰岛素的内分泌激素缺乏：如垂体前叶功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退，胰高血糖素缺乏等。（2）肝源性：糖原分解和异生障碍：如肝糖原累积症，严重的肝细胞损害如肝癌、肝硬化、重症肝炎、肝淤血等。（3）营养物质供应不足：见于妊娠期空腹低血糖、尿毒症、慢性吸收不良综合征、严重营养不良等。（4）胰岛素自身免疫性低血糖。2．餐后低血糖：（1）功能性低血糖：主要为自主神经功能失调，迷走神经功能亢进，刺激胰岛B细胞分泌过多胰岛素。中年女性多见，主要见于情绪不稳定和神经质者。多于进餐后1.5-3.0小时发生。尤其当食用富含碳水化合物饮食时。（2）胃切除术后反应性低血糖：多发生于餐后2-3小时，系由于餐后葡萄糖大量快速吸收刺激胰岛素大量释放而引起。（3）早期糖尿病：见于肥胖型2型糖尿病早期，由于胰岛B细胞释放反应延迟。常在进食后3-5小时出现。3．药物引起的低血糖：（1）外源性胰岛素使用过量：胰岛素使用过量或未按时进食或剧烈活动等。（2）磺脲类降糖药物使用不当：磺脲类降糖药物可促进胰岛素分泌，尤其在下列情况下容易发生低血糖：①剂量过大；②进食减少；③老年患者；④有肝、肾病变；⑤肾上腺皮质机能不足。（3）酒精性低血糖：乙醇可抑制胰岛素分泌，还能抑制糖异生。因肝病或饥饿等致肝糖原储备不足时，如饮酒过量可发生酒精性低血糖、高乳酸血症、血酮增高、尿酮阳性和代谢性酸中毒。（4）水杨酸盐类：水杨酸盐可升高血中胰岛素水平，并可加强磺脲类降糖药的作用，当这类药与磺脲类降糖药合用时，可诱发低血糖。（5）心得安和其他β受体阻滞剂：此类药物可抑制胰升血糖素释放和延长胰岛素作用而致低血糖。并有减少糖异生和糖原分解作用。（二）不同原因所致低血糖症的临床表现基本相似。但有些病人上述症状不明显易被忽视。如：1.长期饥饿、剧烈运动、妊娠所引起的低血糖；2.老年糖尿病患者低血糖时肾上腺样作用的表现不典型、易发生昏迷；3.糖尿病病程长者，存在自主神经病变或服用β受体阻滞剂、其反应钝化，可导致误诊或延误诊断，值得重视。迟兆富：《医师速查丛书・神经科速查》（一）精神症状：早期表现为疲倦、震颤、易激惹，随着病情进一步发展可出现淡漠、智能减退，甚至精神错乱，出现各种幻觉妄想。（二）神经系统症状：表现为癫痫发作，多为全身强直阵挛发作；单瘫、偏瘫、失语等大脑半球症状；锥体外系症状如肌阵挛、手足徐动、舞蹈动作等；小脑症状如步态蹒跚、共济失调、意向性震颤。此外还有复视、面神经麻痹、吞咽困难等颅神经症状及肢体远端肌肉萎缩、感觉异常等末梢神经受损的表现。高世明：《现代医院诊疗常规》亚急性及慢性低血糖表现：血糖下降速度缓慢而持久者更为常见，主要是中枢神经系统障碍表现，大脑皮质首先受累，表现为意识模糊、定向力及识别力逐渐丧失、头痛、头晕、健忘、语言障碍、嗜睡甚至昏迷跌倒，有时出现精神失常、恐惧、幻觉、行为异常、躁狂等。皮层下中枢受累可出现神志不清、躁动不安、可有震挛性、舞蹈性或幼稚性动作。心动过速、瞳孔散大、阵发性惊厥、锥体束征阳性等。原有数据库资料（一）本组症候群的临床表现多种多样。症状的发生不但与血糖下降的程度有关，而且与血糖下降的速度、历时久暂、病程长短及机体的反应性有关。（二）如血糖下降速度慢而历时久则可出现中枢神经症候群：早期精神失常，表情异常，易激动，伴以恐惧、慌乱、幻觉、夸大、狂躁、健忘、木僵等症状；继以神经症状出现，如头痛、头晕、视力障碍、言语困难、肌力减低、痉挛状态及反射亢进等，偶有偏瘫及癫痫样发作。（三）如血糖下降快而持久，则可兼有上述两组症候群。常呈阵发性发作，其轻重久暂等与病因密切相关，各有其特征。症状的出现有时与低血糖的程度并不平行，尤其是久病者，脑部对低血糖的耐受性较大，个别病人在饥饿试验中血糖低至0.94mmol/L尚未发生明显症候群。但非胰岛素依赖型糖尿病病人有时血糖未降至3.33mmol/L以下已可出现反应性低血糖症。一般而言，功能性低血糖症状反应较轻，易自行逆转；而器质性者症状较重，且越发越频越重，有时不易逆转，可威胁生命。反复发作及持续时间长者多有脑功能的损伤。迟兆富：《医师速查丛书・神经科速查》（一）发作时血糖3.0mmol/L。（二）脑电图示弥散性慢波。（三）脑脊液压力低，糖含量下降。原有数据库资料（一）血糖测定（二）口服葡萄糖耐量试验（三）激发试验：1.饥饿试验；2.甲磺丁脲（D860）试验；3.胰高血糖素试验；4.亮氨酸试验；（四）血清胰岛素测定（五）胰岛素释放指数（六）抑制试验（七）其他有关检查：如胰外恶性肿瘤、肝病、胰岛β细胞瘤的病理定位及定性检查等。迟兆富：《医师速查丛书・神经科速查》（一）发作性的意识障碍或精神失常及其他神经系统症状和体征。（二）发作时血糖低于3.0mmol/L。（三）供糖后上述症状迅速缓解。高世明：《现代医院诊疗常规》低血糖症的诊断有以下基本点：（一）有中枢神经系统症状及交感神经兴奋等低血糖症状与体征。（二）有实验室化验结果，血糖2.8mmol/L。（三）利用葡萄糖治疗或进食甜食后症状可好转。原有数据库资料本症由于神经、精神症候群明显，常易误诊为神经、精神疾病及脑血管疾病等，所以诊断低血糖症的关键在于对此提高警惕，适时想到本症。有下列三联征者可以诊断低血糖症：（一）有低血糖症发作；（二）空腹血糖或发作时血糖2.8mmol/L；（三）发作时进食糖类或静脉注射葡萄糖后迅速缓解或恢复正常。原有数据库资料本症是由多种原因所引起的，故应及时深入检查，特别是鉴别胰岛β细胞瘤或增生与功能性原因不明性低血糖症。迟兆富：《医师速查丛书・神经科速查》（一）发作时治疗：1.轻者可口服葡萄糖。2.不能口服者，静脉注射50%葡萄糖40-60ml，昏迷者可给予5%-10%葡萄糖生理盐水静脉点滴。3.对于伴垂体及肾上腺皮质功能减退者，经上述处理神志仍未能恢复，可给予氢化可的松或ACTH加入葡萄糖液内静脉点滴。（二）病因治疗：1.功能性低血糖：避免精神刺激，并采用高蛋白、低糖、高脂肪饮食，尽可能少食多餐。2.手术治疗：功能性胰岛细胞瘤确诊后即行手术切除。3.对症治疗：如有精神症状者可用氯丙嗪50-150mg/日，分3次口服；或奋乃静4-8mg/日，分3次口服。兴奋躁动者可给予氟哌啶醇6-12mg/日，分3次口服。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）应用（补给）葡萄糖：轻度低血糖患者，可口服糖类食物及饮料。重者有意识障碍无法口服者采用静脉补充治疗。立刻静脉注射50%葡萄糖液40-60ml。可平均升高血糖8.33mmol/L（1.94-19.4mmol/L）。大多数低血糖患者在用药后症状很快得到改善，如症状不能改善可重复注射。对大剂量应用胰岛素或口服降糖药患者或有垂体及肾上腺皮质功能不全者，存在再发生低血糖的危险，静脉注射葡萄糖后继以10%葡萄糖液静脉滴注，以保持其血糖浓度正常。（二）应用升糖激素：对紧急而严重的低血糖状态还可试用皮下注射1‰肾上腺素0.5ml或肌注胰升血糖素0.5-1mg，然后静脉给予葡萄糖。对垂体及肾上腺皮质功能减退者则需给予氢化可的松100-200mg静脉滴注以抑制胰岛素分泌。（三）对不同类型低血糖症的特殊处理：1．胰岛素瘤：确诊后应尽早手术切除，对于不能手术者可试用：①链脲佐菌素及氟尿嘧啶联合治疗，有效率可达60%左右。②氯苯甲噻二嗪直接作用于胰岛素B细胞，抑制胰岛素分泌和释放。③糖皮质激素与胰升血糖素联合应用以提高血糖。2．胰外肿瘤：切除肿瘤为主。3．肝源性低血糖：保肝治疗，多进食高碳水化合物，高蛋白食物。必要时睡前加餐。（四）反应性低血糖：采用少量多餐，饮食中严格控制碳水化合物入量，增加蛋白质入量，对于精神紧张、易激动、易焦虑者可适当应用安定或镇静药物。原有数据库资料低血糖症起病急，危害大，其反复发作历时较久可造成脑组织的不可逆性损伤，使中枢神经功能受损，故一旦确诊低血糖症必须及时救治。（一）低血糖症发作时的治疗：1.轻症者立即口服葡萄糖液或含糖饮料，或进食糖类食品，一般低血糖症即可缓解。2.重症者立即静脉注射50%葡萄糖溶液，如症状不能缓解，还须继续给予5%-10%葡萄糖溶液静脉滴注维持，直至病人能进食。必要时可加用氢化可的松静脉滴注及（或）胰高血糖素皮下或肌肉注射。（二）病因治疗：1.胰岛β细胞瘤：诊断确立后应手术治疗。2.胰外肿瘤：治疗以手术切除肿瘤为首选，但大多不易完全根治。如未能根除者，可加用氯苯甲噻二嗪、苯妥英钠、氯丙嗪等以抑制胰岛素的分泌。对于血管周围细胞瘤，放射治疗可获良好的效果。3.肝源性低血糖症：以保肝治疗为主。4.原因不明性功能性低血糖症：治疗方法为低糖、高蛋白、高脂肪饮食，可少食多餐，避免精神刺激。药物方面可用镇静剂及抗胆碱能类药物。5.胃大部切除术后低血糖症：治疗上以低碳水化合物饮食为宜，适当提高蛋白及脂肪的比例，可分次进餐，大多患者能消除症状。也可于餐前半小时服用抗胆碱能类药物。6.糖尿病早期反应性低血糖症：治疗上一般只须限制热量的摄入（单纯饮食治疗）即可消除症状。如单纯饮食治疗效果不佳，可口服磺脲类降糖药。7.酒精性低血糖症：应避免空腹或饥饿时饮酒过多过快，尤其是肝病患者不宜饮酒。低血糖症发作时，治疗上以葡萄糖溶液静脉输注或口服，使血糖尽快恢复正常。如低血糖症仍不能迅速纠正者，可同时予氢化可的松静脉滴注。8.口服降糖药及应用胰岛素过量引起的低血糖症：应及时调整用药量，并按时进餐，灵活应用缓冲饮食、特别是在胰岛素作用最强时及体力活动多时加餐，以防止低血糖症的发生。原有数据库资料（一）预防有低血糖症发生的潜在危险者，如糖尿病使用降糖药（特别是使用胰岛素）、特发性低血糖症及严重肝病患者等应有充分的思想准备，饮食结构中宜适当提高蛋白质及脂肪含量，减少淀粉摄入量，且少量多餐，进食较干的食物，避免饥饿。此外，在食物中加入纤维素（非吸收性碳水化合物，如果胶等），对预防低血糖有一定帮助。针对引起低血糖症的因素进行病因治疗是预防低血糖症发作的根本措施。（二）预后短暂缺糖未发生病理改变，一般预后尚好。仅当低血糖反复发作、历时较久，且缺糖较重者才会有病理解剖改变，甚至造成不可逆性脑损害，而遗留有相应的后遗症。重症低血糖失于有效的治疗者可以很快导致死亡，一般他说，非肿瘤性低血糖病人预后良好，而肿瘤病人预后差。原有数据库资料（一）病因低血糖症主要是由于饮食不节、劳欲过度，或外感六淫、内伤七情等。日久脏腑功能长期失调，最终伤及气血阴阳的结果。1.饮食不节：由于嗜酒或暴饮暴食含有酒精的饮料，脾胃损伤，脾失健运，湿热内蕴，蒙闭心窍。2.情志所伤：情志不遂，肝郁气滞，横犯脾胃，脾胃虚弱，运化失常，气血不能上荣，心神失养，致发本病。3.劳欲过度：劳累过度或房室不节，损伤脾胃肝肾，五脏失养，或因胃大部切除术后正气受损，伤及脾胃，致脾气不升，胃气不降，心神失养，发作本症，重则虚脱，动风，亡阴亡阳。（二）发病机制由于脏腑亏虚，正气不足，气阴两虚，致使筋脉失养。久作则气阴更加耗伤，导致正气暴脱，阳不敛阴，汗液大泄，气随汗脱，阴阳俱亡。原有数据库资料（一）暴脱亡阳（见于低血糖症发作时）：1.证候：突然心悸大汗不止，汗出如油，声短息微，面s神疲，四肢厥冷，或不省人事，舌淡少津、脉虚大无力或微细欲绝。2.证候分析：由于正气暴脱，阳不敛阴，汗液大泄，气随汗脱，致阴阳亡失。心气脱失则心悸大汗，汗出如油；肺气脱失则声短息微；气脱不能温煦四肢则四肢厥逆，脉虚大无力或微细欲绝。（二）心脾两虚（见于低血糖症发作后）：1.证候：乏力自汗，或食后脘腹胀满，嗳气频频，恶心呕吐，头晕心悸，面色s白，手抖，便溏，舌淡边有齿痕，苔薄，脉虚弱。2.证候分析：由于先天不足或后天劳伤，致心脾两虚。心脾气虚，气不敛阴则乏力自汗；脾虚失于健运则脘腹胀满，便溏；脾虚气血不足则头晕面s；心血不足则心悸；舌淡脉虚弱亦为心脾气血不足之象。原有数据库资料（一）辨证选方1.暴脱亡阳（见于低血糖症发作时）：（1）治法：益气回阳，敛阴固脱。（2）方药：参附龙牡汤合生脉散加减。参附龙牡汤回阳固脱，其中人参大补元气，益气固脱；附子回阳救逆；龙骨牡蛎敛汗安神固脱。生脉散益气养阴复脉，其中人参麦冬益气养阴；五味子酸涩敛阴而止汗。2.心脾两虚（见于低血糖症发作后）：（1）治法：益气健脾，养心安神。（2）方药：归脾汤加减。方中黄芪、党参、白术、茯苓、甘草益气健脾；当归、龙眼肉、枣仁养心安神。（3）上述两种证候可根据临床表现作适当的加减。如心情抑郁、顾虑多端、急躁易怒者加逍遥散疏肝健脾；心慌心悸甚者可加柏子仁、龙齿养心镇静安神；神昏嗜睡、苔黄腻、脉沉滑者加菖蒲、郁金、竹沥等清热化浊开窍。（二）针灸1.体针：取穴三阴交、足三里、脾俞滋阴补脾，太溪、人中等回阳开窍醒神。2.耳针：取穴内分泌、神门、三焦、肾等以调节阴阳，醒神固脱。3.灸法：以艾条悬灸关元、太溪、肾俞等以回阳固脱。（三）推拿按摩取穴承浆、中脘、期门、肾俞、足三里、涌泉等以益气养阴，调理脾肾，回阳固脱。原有数据库资料本症病变的重点在于气阴两虚、阴阳亡失。现代医学认为系血糖过低，交感神经受刺激，肾上腺素分泌过多和出现中枢神经症候群，对机体危害较大，如不及时救治可造成中枢神经系统的不可逆性损伤，甚至导致死亡。因此，一旦明确诊断低血糖症，应尽早救治，一般先口服或静脉给予葡萄糖，嗣后再酌情考虑胰高血糖素及肾上腺皮质激素的应用。在此基础上结合中医中药辨证治疗，或低血糖症缓解后以中医中药调理，防止再发生低血糖症。如确诊为胰岛β细胞瘤或胰外肿瘤，则应及早手术切除。1.叶任高：《内科学?第六版》，人民卫生出版社，2006，P8192.迟兆富：《医师速查丛书・神经科速查》，山东科技出版社，2001，P3333.高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P2194.原有数据库资料
