丁型病毒性肝炎作者：佚名文章来源：本站原创点击数：更新时间：2008-5-7
丁型病毒性肝炎（viralhepatitisD，HD）是丁型肝炎病毒（hepati-tisDvirus，HDV）与HBV共同感染引起的以肝细胞损伤为主的全身性传染病。HDV与HBV的同时或重叠感染关系以及前者对于后者的病程病情之转慢和转重影响，是当前倍受瞩目的问题之一。
【流行病学】
丁型肝炎（简称丁肝）的传染源是丁肝的急、慢性患者和HDV携带者。丁肝的潜伏期为6~12周。人感染HDV后，可表现为两种临床感染类型，即HBV/HDV联合感染或重叠感染。前者为以往尚未感染过HBV，而同时感染了HBV和HDV。后者为既往己感染过HBV，现为HBsAg无症状携带者或慢性乙肝患者，又感染了HDV。由于丁肝病毒的复制必须依赖HBV的辅助，才能组装成完整的丁肝病毒颗粒，所以HBsAg携带者和乙肝患者，既可以是丁肝的传染源，也可以成为丁肝病毒的易感者。
（二）传播途径
1.经血或血制品传播这是HDV主要传播途径。HBsAg阳性的献血员中，3%~12%可检出抗-HDV。即使输入HBsAg阴性血，也不能完全排除发生HBV/HDV联合感染的可能性。在血液制品中，反复应用混合血浆制品如Ⅷ因子等，则发生HDV感染的危险性更大。
2.日常生活接触传播主要通过皮肤粘膜的轻微损伤接触了患者的血液、唾液等体液而造成感染。丁肝也多呈家庭聚集现象可能与此种传播有关。
3.性传播性乱者和男性同性恋者较易感染HDV。
4.围产期传播曾有报道l名HBsAg和HBeAg双阳性的母亲，其所生婴儿发生HBV和HDV围产期传播。但另有6名HBsAg和抗-HBe阳性母亲所生婴儿均末发生HDV围产期传播，说明只有发生HBV围产期传播时，才有可能发生HDV的围产期传播。
（三）人群易感性
人对HDV普遍易感。急性自限性丁肝患者，血清中很快出现抗-HDIgM，但维持时间较短（10~20天），且不产生抗-HDIgG。可能与急性自限性HDV感染时，释放至血液的HDV量少，或与HDV在体内持续时间短，不足以产生有效的抗-HDIgG反应有关。
在慢性HDV感染时，血清中抗-HDIgM持续存在，并可产生高滴度抗-HDIgG，说明慢性HDV感染时，由肝组织持续或反复释放HDAg至血循环，从而刺激机体产生抗-HDIgG反应。
（四）流行特征
1.地区分布HDV感染的地区分布是根据HBsAg阳性者中抗-HD的流行率来确定的。血清流行病学调查表明，HDV感染呈全球性分布，但世界各地区抗-HD的流行情况也不同。我国HDV感染主要在乙型重型肝炎和慢性肝病中合并感染。
2.年龄、性别分布HDV感染与年龄、性别无相关关系。
【病因病理】
HDV是一种与丁型肝炎有关的缺损病毒，HDV需要HBV或土拨鼠肝炎病毒（WHV）辅助才能繁殖。HDV直径36nm，其表面包绕一层由HBsAg组成的衣壳，HBsAg并非HDV基因组产物，而是由宿主细胞同时感染HBV时提供的。HDV是目前已知的动物病毒中唯一具有环状单股负链共价闭合的RNA病毒。HDV只编码一种HDV抗原（HDAg），HDAg主要存在于肝细胞核及浆内，在血中出现早。维持时间短，2周左右消失，故较难测及。
HDV只能感染HBsAg阳性者。其感染形式或是两种病毒同时感染（coinfection），或是在慢性乙肝或HBsAg携带者基础上再感染HDV，称重叠感染（superinfection）。我国HBsAg阳性者中抗-HDV的阳性率低于2%。
丁型肝炎抗原可能是HDV复制早期的编码产物，先于HDVRNA的复制，存在于病人血清与肝细胞核内。
HDV与HBV同时或重叠感染，则可能对HBV复制产生抑制作用。遂致血清HBeAg、HBVDNA阴转和DNA聚合酶（DNAp）水平剧减，肝组织内HBcAg和HBVDNA也可有滴度降低乃至消失。
HDV可能借助前S1和前S2蛋白通过类似HBV相同的机理感染肝细胞。HDV对肝细胞可有直接致病性。其机理为HDVRNA竞争地获取宿主肝细胞的某些酶类以事复制，遂使肝细胞代谢障碍而导致病变。或藉血HDAg-P24对肝细胞发挥毒性作用并主要对急性感染有关。而HDAg-P27则与慢性感染有关。
HDAg表达对受染肝细胞有甚强的直接细胞毒作用。合并HDV感染的发病机理又与免疫反应有关。其肝组织门管区炎症反应、CD8+淋巴细胞浸润和伸入肝细胞现象比单纯乙型肝炎更为常见。
较常见的病理特点有肝细胞嗜酸性变，可见嗜酸性凋亡小体（apoptoticbodlies），以及小泡状脂肪性变，并伴以肝细胞水肿、炎性细胞浸润和门管区炎症反应等HBV感染病理所见。在重型病例，除大块肝坏死外，可见残留肝细胞小泡状脂肪性变、假胆管样肝细胞再生及门管区炎症更加明显。
中医对丁型肝炎的病因病机认识同乙型肝炎相一致，请参考乙型肝炎的有关部分。
【临床表现】
HDV只能并发于HBV感染者，故其临床表现依存于伴随的HBV感染，即亦有一过性感染和持续性感染之分。并发的HDV感染宜区分为同时感染和重叠感染，其各表现形式自有不同，病情经过、类型和预后转归结局均不一样。
同时遭到HDV与HBV感染的健康者，HBV感染的自限性即为HDV的自限性因素，其临床表现类似急性HBV感染。经过6~12周之潜伏期便可急性发病。大多数病例可于急性期后完全恢复，唯其重型化率高达2%~5%。此系由HDV对肝细胞的破坏与HBV所引致的细胞免疫相加，自然比单纯HBV感染更为严重。部分病例的ALT升高呈双峰性，病初HDV血症常伴第一个ALT高峰，第二个高峰则值抗一HD形成之际。与ALT同时，黄疸和肝功能障碍也可表现两次波动。同时感染所致急性乙一丁型肝炎病例者约75%为一过性感染，愈后可致病毒悉数阴转并产生获得性免疫。属重型病例终难治愈，部分（约占全部病例之23%）可转为HBV与HDV双重持续感染，故远较单纯HBV感染之慢性化率为高。
在原有HBV感染的基础上，再加感染HDV时便可发生重叠感染。如原先系HBV无症状携带，可表现为急性发作，潜伏期为3~4周。临床上酷似同时感染之急性病例，且更易重型化，暴发性肝炎发生率可高达5%~10%。在欧美一些国家，暴发性肝炎的HDV检出率高达20%~60%，认为HDV感染是促成HBV感染者重症活动导致大块肝坏死的一个最重要因素。此际，除HBsAg阳性外，抗-HBcIgM阴性;抗-HDIgM阳性，慢性化者可持续一段长时期;抗-HDIgA阳性，且高水平长期持续。重叠感染者约80%病例转归为持续感染，尤其原系慢性肝病患者常因HBV与HDV持续感染引起双重肝损伤而表现为慢性进行性肝病。多形成慢性活动性肝炎和肝硬化。良性自限病例不及10%，总的来讲预后不乐观。
重叠感染或同时感染后，HDV和HBV在肝细胞内不断复制，超过6个月即可认定为持续感染。HBV合并HDV持续感染比单纯HBV持续感染尤易发展为慢性肝病，即多演变为慢性活动性肝炎、肝硬化乃至恶性变或肝功衰竭。但这种情况可能因地区、病毒株等具体状态不同而异，事实上HBV合并HDV感染的临床表现和病理改变轻重悬殊亦可很大。
【诊断要点】
根据临床表现特征的诊断甚为不易，下述线索可资提示:①HDV流行区内HBsAg携带者发生的肝炎。②急性乙型肝炎出现双峰性血清ALT和胆红素浓度波动。③病情已趋稳定的非活动性病例突然出现肝炎活动，或慢性乙型肝炎病程中表现进行性恶化。④HBV复制指标本已降低或消失而临床表现反见恶化的病例。但是，确诊则决定于HDV血清学标志的检测。
血清学诊断:HDV抗原、抗体可同时存在于血清。筛检中，常以抗-HD检测为第一步骤。抗-HD检测有放射免疫法（RIA）和酶吸附法（EIA）。
抗-HDIgM在临床发病的急性早期便可出现，持续3~9周，于恢复期消失;倘若转为持续感染状态，则可持续阳性，且以7S型为主，而在病情反复活动时可有19S型出现。因此，可作为同时感染和重叠感染急性发病的鉴别。
急性发病时，在抗-HDIgM滴度开始下降之后，抗-HDIgG滴度显示上升，但亦有限，并于2~18个月内消失。持续高滴度抗-HDIgG的存在是慢性持续性HDV感染的主要血清学标志。
采用cRNA探针斑点杂交法或逆转录-多聚酶链反应（RT一PCR）检测HDVRNA为确定HDV感染的最敏感和直接的证据。
病程早期即HDAg血症阶段用EIA法或RIA法可检测血清HDAg而有助于早期诊断。在慢性感染时，因血中持续存在高水平的抗-HD，HDAg多以免疫复合物的形式存在，须用免疫印迹法分离HDAg，可检测到HDAg-P24和HDAg-P27蛋白。
组织学诊断:肝活检标本肝细胞核内HDV（HDAg或HDVRNA）组织染色为确诊手段。HbsAg阳性肝组织中HDAg检出率达9.6%，其感染率自当更高。酶抗体法（过氧化酶）或荧光抗体法均具特异性诊断价值，但阴性病例的血清申未必都查不出抗-HD。
【鉴别诊断】
请参见乙型肝炎的鉴别诊断。
【治疗措施】
无特异性治疗，凡用于乙型肝炎的药物均可用于乙一丁型肝炎合并感染，惟剂量、疗程以及联合用药每需重作研究。
中医药治疗请参考乙型肝炎的有关部分。
请参见甲型肝炎的护理。
【预防措施】
丁型病毒性肝炎的预防措施同乙型病毒性肝炎。
【转诊指征】
请参见乙型肝炎的转诊指征。
