今天收的病人，先介绍病史如下：
患者：青年男性，３３岁，平素体健无特殊疾病史记载，无吸烟史、无吸毒史、无饲养家禽史，２月前有去香港旅游史。４天前饮酒后受凉出现间断低热，体温３８度左右，不伴其它不适。查体无特殊阳性体征检出。血常规正常，胸部ＣＴ如下：
纵隔窗１
纵隔窗２
纵隔窗３
纵隔窗４
纵隔窗５
纵隔窗６
纵隔窗７
肺窗１
肺窗２
肺窗３
肺窗４
肺窗５
双肺多发斑片影,多位于胸膜下,可见月晕征,白细胞不高.
考虑:隐球菌肺病.
两月前收治一患者,与本例类似,病理确诊为隐球菌感染.如下:
青年男性，无吸烟史、无吸毒史，２月前有去香港旅游史。４天前饮酒后受凉出现间断低热，体温３８度左右，不伴其它不适。查体无特殊阳性体征检出。双肺多发圆形结节，有晕征。
不太像转移瘤，请注意查HIV，排除AIDS。
双肺多发结节，以外带为主，密度大小不一，部分结节边界不清，考虑真菌感染。患者有何基础病否？
不太考虑转移瘤。
考虑转移性肿瘤
来晚了
青年男性，饮酒后受凉出现间断低热，病史较短。有外出旅游史
查体无特殊阳性体征检出。
血常规正常。胸部ＣＴ示双肺多发结节，渗出>增殖，以中下肺外带为著，胸膜下可见楔形高密度影，主肺动脉窗可见可疑肿大淋巴结。
考虑：肺真菌病：倒挺像静脉应用毒品导致的血行播散性金葡菌肺炎，但中毒症状不明显，血象正常，故不大支持
不考虑转移瘤
考虑韦格肉芽肿
依据:片示两侧中下肺野多发结节状病灶,大小不一,部分病灶周围可见针刺状突起指向肺门,少量病灶内可见空洞,少量胸水.楼上所说的月晕征好象没看到
鉴别诊断:1转移瘤这个可能性也很大,不过病人还很年轻,好象也挺健康的,并且病灶内见空洞.转移瘤很少见空洞的.韦格与结核倒比较多见
2霉菌感染一般健康人挺少得的,而且其特征性的晕征与霉菌球都没看到.
期待最终结果
病史：青年男性，2月前出行香港，发病前有洒后受凉病史
无免疫缺陷基础病史
无特殊药物史
读片：
纵隔窗：双肺多发结节，密度不均，大小约1-3cm不等，未见明显空洞，左肺下叶背段较大病灶密度均匀，边缘清楚，无分叶，无毛刺，中心无坏死，相对其他病灶密度稍低。无积液。主动脉弓下可见少量肿大淋巴结。
肺窗：双肺多发结节，大小不等，以近胸膜下明显为多，呈类圆形，心前区有少量渗出影，各管腔通畅，无肺不张，无胸腔积液，无钙化灶，
排除：
1、肺结核：以双上肺及下叶背段多发，可见各期病灶及卫星灶，可有发热及白细胞正常或偏高。影像不支持，基本排除。
2、洒后吸入性肺炎：常有发热，咳嗽，咳痰，CT可见节段性肺不张，及片状影，多见右肺中叶，目前不支持，基本排除，同时排除一般细菌感染。
3、结节病：双肺多发结节，但一般大小均匀，密度一致，影像不支持，同时一般有肺外表现，基本排除
4、韦格纳氏肉芽肿：中心性生长，可有双肺结节，常有肺门、纵隔治标肿大，还伴有肺外表现，可查ANCA，目前不支持，基本排除
5、原发肿瘤双肺转移或转移性肿瘤：转移灶一般较小，以1cm大小多见，常较均匀，血道转移以肺周多见，密度较实稍低，增强后有强化。目前不支持。
目前诊断考虑：
霉菌感染，以曲霉菌可能性大。
建议：1、查G试验GM试验。
2、痰多次霉菌培养。
3、左肺下叶背段病灶肺穿刺活检，病理明确。
治疗：
伏立康唑0.2ivgttqd>两周（经济许可可延长静滴时间），后改口服，疗程约2-3个月。
谢谢战友们的积极发言和支持！
昨日入院我的初步诊断：双肺多发结节性质待查
１、真菌感染：隐球菌肺病？
２、肺转移瘤？
３、军团菌病？
４、其它（肺结节病、韦格肉芽肿、肺泡癌等）？
目前暂给予”阿奇霉素“抗感染对症处理（有点想排除一下”军团菌病“的意思）。
患者入院后仍间断低热，今晨查房诉有轻微胸闷不适感、偶干咳，双肺未闻及干湿性罗音。上午行”肝胆脾胰Ｂ超“及”甲状腺、肾、肾上腺、输尿管、膀胱、前列腺彩超“均无异常发现，尿便常规及肝肾功均正常，余各项血清酶学指标检查中未回报。
目前高度怀疑”真菌感染：隐球菌肺病？“和大多数战友意见一致。
目前最主要难点：
１、患者偶咳、无痰，如何获取”隐球菌感染“的病原学？我科有成员主张”纤支镜“下去看看，我个人意见认为意义不大；双肺多发结节影多近胸膜靠周边，肺穿刺活检是否可行？（结节影不大，怕穿不到位，犹豫中）。
２、在无病原学学依据的情况下能否诊断性抗真菌治疗？
欢迎有经验的战友们指导发言！
我个人觉得WG（韦格纳肉芽肿）仍不能完全排除。不知能否查ANCA，左肺下叶及中叶靠胸膜的结节行CT引导下经皮肺穿刺应该好穿，可试穿一下。
病变中央密度较高，内可有支气管充气象或空洞，外围密度较低或边缘模糊呈“月晕征”。为多发病灶，分布于两肺外围或支气管血管束周围。首先考虑霉菌感染需与Wegener肉芽肿、嗜酸细胞肺浸润、转移癌鉴别
如果病人同意可行胸腔镜下非局部切除活检。
此病人纤维支气管镜是要做的，起码应该可以留痰培养以及刷检，胸部CT提示右下肺那个病灶较大，靠近胸壁似乎可以穿刺，同时可以查真菌抗原三项。希望能早日明确病因。
个人认为：
＂WG＂暂不重点考虑，因该病“多脏器侵犯”及“肺结节多有空洞坏死”两特征此患者均不具备，“ANCA”正在联系做，进一步除外吧！
患者无痰，结节病变靠肺周边，纤维支气管镜刷检阳性结果的机会不大。
除注意隐球菌感染外，还要注意淋巴瘤的可能。
下面是我遇到的一例。
http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/6417621_1.html
比较典型肺隐球菌感染！
仍首先考虑感染，特别是真菌感染，不过细菌感染也不排除，可先进行抗感染治疗。
真菌感染要考虑的，应该作协相应的检查，但觉得过敏性肺炎也是有可能的
3顶一下返回首页关键字：影像读片来源:（存档页暂不支持评论,有疑问请至论坛讨论.）
看过本文的读者还看了：
