随着人们生活水平的提高和饮食结构的变化.脂肪肝在我国的发病率明显上升。据了解我国城镇居民中，每l0个人就有一人患有脂肪肝，在30～40岁的中青年男性中，有l/4被确诊患有脂肪肝。脂肪肝在临床上分为酒精性脂肪肝（AFL）和非酒精性脂肪肝（NAFL）。本文主要介绍近年来非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗进展。
非酒精性脂肪性肝病是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的.以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（脂肪性肝炎）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感牲与其发病关系密切。由于我国近年来膳食结构改变、某些人群缺乏运动等，肥胖和糖尿病的发病率不断升高，非酒精性脂肪性肝病现已成为我国常见的慢性肝病之一。
非酒精性脂肪性肝病是在1980年由Ludwig等从病理学角度提出的.系指在病理学上和酒精性肝炎相似，但无过量饮酒史的病理状态。因脂肪性肝炎最常见的相关因素为肥胖、血脂紊乱、2型糖尿病，与高血压病、动脉粥样硬化、冠心病等均属于代谢综合征的范畴，故有人提出用“代谢性脂肪性肝炎”代替脂肪性肝炎。近20余年来.随着对脂肪性肝炎研究的不断深入，越来越多的学者认为.脂肪性肝炎不再是良性肝脏病变，它可以发展为肝纤维化、肝硬化而导致一系列严重并发症，是隐源性肝硬化的重要病因之一。20世纪90年代开始，脂肪性肝炎成为西方国家最常见的肝脏疾病之一。最新资料显示.在一般人群中非酒精性脂肪性肝病的发病率平均为20％.脂肪性肝炎的发病率为2％～3％。Wanless和Lentz发现.尸检资料中肥胖和非肥胖者脂肪肝检出率分别为70％和35％，脂肪性肝炎检出率分别是18.5％和2.7％。肥胖病人中60％患单纯性脂肪肝，20％～25％存在脂肪性肝炎，2％～3％出现肝硬化。
我国关于非酒精性脂肪性肝病的流行病学研究开始于20世纪90年代，B超普查脂肪肝的检出率为3.6％～12.9％.国内关于脂肪性肝炎的大规模流行病学资料较少。有关儿童非酒精性脂肪性肝病的报道不断增多。在肝源性转氨酶升高的青少年患者中.60％与肥胖和超重有关，据估计l％～2％的青少年存在非酒精性脂肪性肝病。万燕萍等研究发现，在40例平均9岁的肥胖儿童中，脂肪肝患病率高达38％。为进一步规范非酒精性脂肪性肝病的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》。
一、非酒精性脂肪性肝病的诊断
1.影像学诊断腹痛、肝功能异常或疑似恶性肿瘤患者的影像学检查可能是发现脂肪肝的第一线索。超声诊断脂肪肝的敏感性高（85％～95％），特别是存在弥漫性肝脂肪变时。非酒精性脂肪性肝病的超声特征包括肝回声增强和血管模糊，但是这些发现也见于其他类型的慢性肝病.故其诊断脂肪肝的特异性仅为62％。而且当肝脂肪变程度减少到30％以下时，超声检出脂肪肝的能力大大降低。CT诊断肝脂肪变的特异性强于B超.并对肝脏硬化结节的发现有其优势，但CT诊断的敏感性低（小于76％），肝脂肪变程度较轻时尤其明显。此外，超声和CT都不能区分脂肪性肝炎和其他形式的非酒精性脂肪性肝病，对肝硬化特征的阳性预测值均较低。因此，尽管影像学对诊断肝脂肪变十分有效，但不能替代肝活检来明确脂肪性肝炎及其纤维化程度。新的影像学技术（DEXA、M）对明确体脂分布非常有价值.总的体脂可以通过DEXA准确测量。考虑到CT和MRI等对于诊断的准确度提高有限，而且花费较大，目前超声仍然是诊断脂肪肝的最常用方法。
2.肝活检到目前为止.肝活检仍然是诊断非酒精性脂肪性肝病的金标准，组织学评估可以区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎.并可准确评价肝纤维化的程度和范围；但组织病理学研究忽略了这样一个事实，即并非所有肥胖和（或）糖尿病个体发生转氨酶升高的患者均为脂肪性肝病所致.如糖尿病患者中存在的肝糖原累积病和肝血色病或存在其它已知的严重肝病。肝活检可以在一些不寻常的患者或体型消瘦而转氨酶正常的个体中发现脂肪变或脂肪性肝炎。这些患者包括血清学可以诊断的肝病和儿童患者。肝活检可显示脂肪性肝炎是否可进展到肝硬化阶段。之前肝活检存在脂肪性肝炎是目前许多发生隐源性肝硬化患者的一个重要的标记阶段，这提示隐源性肝硬化可能是从非酒精性脂肪性肝病／脂肪性肝炎进展而来。肝活检仍然是描绘非酒精性脂肪性肝病长期结局的一个重要指标。然而，这种侵入性检查可能会给患者造成不适。有时会导致严重的并发症，甚至死亡，并且花费昂贵，确诊后亦乏特效药物和有效干预措施，为此，目前就肝活检诊断非酒精性脂肪性肝病以及准确区分脂肪性肝炎和单纯性脂肪肝的必要性仍有争议。
临床医师应通过权衡做肝活检所得到的信息与这种信息将如何影响其预后，来考虑给哪些病人做活检以及何时做活检。目前认为，存在进展性肝纤维化的危险因素（肥胖、糖尿病、年龄>45岁、AST／ALT>1）的患者多数需作肝活检，以观察肝纤维化的程度及有无肝硬化征象；通过生活方式改善胰岛素抵抗和减少腰围后肝功能仍持续异常者。特别是存在肝硬化的征象或病人强烈要求了解疾病的严重程度时，应该作肝活检。然而脂肪性肝炎患者肝功能改变与纤维化严重程度相关性差.一些已发生肝硬化的脂肪性肝炎患者ALT水平却正常。因此，在不行肝活检的情况下。一些进展性肝纤维化或肝硬化患者不能得到很好的监测。另外，肝活检有时候也能发现其他一些未曾预料的肝病，从而改变治疗方案。由于70％～80％的ALT持续异常的血清嗜肝病毒阴性患者为非酒精性脂肪性肝病，在没有非酒精性脂肪性肝病危险因素的个体中更可能存在其他引起肝酶异常的原因，故最好作肝活检明确诊断。值得注意的是5.9％肝酶异常的患者肝活检组织病理学显示肝脏正常。
《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》中对非酒精性脂肪性肝病提出的诊断标准是，凡具备下述第①、②项和第⑤项者即可确诊为非酒精性脂肪性肝病；具备第①、②项和第③或第④项中任一项者诊断为非酒精性脂肪性肝病可能；同时具备第⑥项和（或）经改变生活方式等相应治疗后第③项和第④项改善者可基本明确非酒精性脂肪性肝病的诊断。
①无饮酒史或每周饮酒折含乙醇量<140g；
②除外药物÷毒物、感染或其他可识别的外源性因素导致的脂肪性肝病；
③肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；
④有代谢危险因素的患者存在难以解释的血清ALT和GGT持续轻至中度升高：
⑤肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准；
⑥存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等危险因素。根据肝活检可将非酒精性脂肪性肝病分为单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，参照改良的Brunt标准[21，可对脂肪性肝炎进行分期和分级。尽管代谢综合征的存在以及无其他原因可解释的血清ALT持续升高。更常见于脂肪性肝炎患者，但是如果没有肝活检资料支持，原则上不再区分单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎
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