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第四节临床应用

一、肺栓塞的诊断和疗效观察

肺栓塞（pulmonaryembolismPE）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，发生肺出血y或坏死者称肺梗死。

PE是肺动脉或其分支被栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病的严重并发症。临床资料表明，凡能及时做出诊断及治疗的肺栓塞患者，死亡率低于5%～8%，而未被及时诊断和治疗者死亡率达30%。因此，早期诊断肺栓塞是临床极为关注的问题。肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，但其有创伤和并发症，使之临床应用受限，而核素肺显像具有简便和无创等优点，可用于肺栓塞诊断、疗效评价和随访，尤其适用于临床怀疑肺栓塞急诊病人的筛选。

核素肺显像诊断肺栓塞的标准如下：

（一）肺栓塞高度可能性（＞90%）肺灌注显像出现≥2个肺段放射性缺损区（图9-4a），肺通气显像或X-ray胸片的相应部位正常或病变范围小于灌注影像缺损区，即肺灌注显像与通气显像不匹配（图9-4b）。不匹配的原因是由于肺组织的血液供应由两部分组成：肺动静脉系统及支气管动静脉系统，二者之间有非常丰富的吻合支。如果患者肺动脉分支栓塞后，由于支气管动脉可借助吻合支供血于该区肺组织，因此这部分肺组织很少发生坏死，肺组织通气功能正常，故肺通气显像与X-ray胸片多表现为阴性，而肺灌注显像在肺栓塞形成后即呈阳性表现，因此肺灌注显像与肺通气显像联合应用，在早期诊断肺栓塞具有独特优势。

图9-4a.多发肺栓塞

a.肺灌注显像，可见呈肺叶或肺段分布的多发放射性减低或缺损

b.肺通气显像，正常（与肺灌注显像不匹配）

图9-4b同一患者

（二）肺栓塞中度可能性（50%）肺灌注显像只有单个亚肺段放射性缺损区，肺通气显像或X-ray胸片与之不匹配，或肺通气显像弥漫性异常，难以判断与肺灌注显像是否匹配。单纯根据放射性核素显像不能确诊，必须结合临床或行肺动脉造影检查。

（三）肺栓塞低度可能性（<10%）肺灌注显像出现单个小放射性缺损区，肺通气显像或X-ray胸片与之不匹配；或各种显像均有非节段性异常，且基本匹配；或X-ray胸片异常的范围大于肺灌注显像上的缺损区。

（四）肺栓塞可以排除肺灌注显像正常。

肺灌注显像也可应用于肺栓塞溶栓治疗后的疗效评价：治疗后原放射性缺损区减小或消失，说明治疗有效（图9-5）；无变化、甚至病变范围扩大或又出现其他新部位的放射性缺损区，说明疗效不佳或又有新的栓塞形成。

图9-5多发肺栓塞

a.治疗前；b.治疗后

好像没人说，我做个冤大头，下面仅代表个人观点，请大家批改：

患者经产妇，女，31岁。，因停经37+1周，腹痛7小时余于2009-8-1013时30分入院，14时35分顺产一男婴有无急产征象，楼主未有提及，应该明确规则性腹痛时间，对于宫口的情况应该描述一下。入院查体：生命征正常，神清，精神好，听诊心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音存在器质性心脏病，对于妊娠期间心脏是可以有所改变，一般可以有杂音，但功能性改变的不超过II级，考虑为二尖瓣狭窄可能，应该心内科会诊，评价心功能和进行相关检查，比如心超和心脏标记等，即使没有影像学检查，心电图和内科支持是最基本的，两肺听诊未见异常。孕期不规范的产检，已发现Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，建议进一步检查确诊有无心脏病，拒绝对于这样的情况应该有书面文书记录并签字。否认心脏病史。产后体温、血压正常，呼吸20次/分，心率120-124次/分，已经有心功能异常的表现尿蛋白（+++）不排除肾病可能,头孢他啶预防感染。8月12日产妇及家属强烈要求出院，经反复劝说无效，11时签字出院。回家后当日15时许感胸闷、心悸、咳嗽，有痰，咳不出，逐渐加重，于8:10Pm接诊产妇，查神清，精神好，口唇紫绀，腹式呼吸，急促，R28次/分，心率124次/分，BP140/90mmHg心功能异常并血压高，按心衰处理，肺栓塞高度可疑。心尖部闻及Ⅲ/6级吹风样杂音，两肺呼吸音清，未闻及明显罗音，余未见异常。立即返院，途中予吸氧、强心、利尿处理，产妇一般情尚可，能行走应该伴卧位并减少回流，仍诉胸闷，无头晕、头痛、眼花、视物模糊现象，于8:30Pm入院。入院时血压193/120mmHg，心率180次/分，腹式呼吸，急促，45次/分，血氧饱和度70%临床征象更加支持栓塞。神清，精神欠佳，能对答，口唇、四肢末端紫绀，两肺布满湿罗音，心前区无隆起，可触及震颤，心脏听诊杂音如前。下腹稍胀，宫底脐下一横指，质硬，肝脾肋下未触及，下肢凹陷性水肿。考虑为急性心力衰竭、急性肺水肿，予半卧位、面罩给养、插尿管留置（有尿约100mL）、上心电监护、下书面病危通知，双管输液，限制滴数，面罩给氧，应用地塞米松针，静滴氨茶碱，碳酸氢钠静滴纠酸没有证据支持，患者此时的情况应该存在呼碱中毒合并代谢酸中毒没有血气的支持使用存疑问，地西泮静推，急查血常规WBC:33.2×109/L，N62.9%，RBC6.86×1012/L，HGB157g/L，PLT432×109/L。血生化、肝功能、肾功能、凝血四项均无异常应该查D2聚体床边心电图示：室上性心动过速，2、右心室肥大。（本县无条件做血气分析）21时30分产妇神志不清、较烦躁，呼吸困难，心率189次/分，血压如何血氧饱和度70%，导尿后至此无尿，予气管插管术，上呼吸机改善患者低氧血症，血氧上升维持至80%左右后不再上升。21：55再次予地塞米松静推，静推呋塞米40mg。监测血压：170/98，R：30次/分，P：148次/分，22：02予多巴胺40mg+0.9%生理盐水100ml静滴、不太理解用多巴胺硝酸甘油5mg+5%葡萄糖250ml静滴，视血压调速。22时20分血压下降为113/78mmHg，呼吸仍偏快，32次/分，心率172次/分，患者烦躁，大汗淋漓，再次予西地兰0.4mg静推，吗啡5mg静推，维库溴铵针4mg静推，予复查血生化、肾功能、心肌酶谱，床边心电图，床边胸片等：凝血四项：TT9.6s，PT0.82s，APTT0.82s，Fbg5.16比较高g/l。血液生化：K5.49mmol/L，Na140.5mmol/L，Cl109.9mmol/L，Ca1.87mmol/L，CO2CP25mmol/L。肝功能：白蛋白28.7g/l,ALT26U/L,余未见异常。肾功能：BUN4.9mmol/L，Cr73.2umol/L。床边心电图示：室上性心动过速，2、右心室肥大。床边胸片示：心影无明显扩大、右胸腔积液。，22：37仍无尿，予呋塞米40mg静推，22时45分血压80/49mmHg，心率仍偏快209次/分心率和血药改变考虑和控制性降压相关，应该调低硝酸甘油的速度，停用多巴胺，予654-2针10mg静推，继续予硝酸甘油维持。22：54化验检查回报：血钙1.6mmol/L，CO2CP36mmol/L，CK198u/L，AST36u/L,LDH418u/L。因心衰严重，严重低氧血症，多器官功能衰竭后面这些我看不是妇产科大夫能干的或应该全院内科处理，23：00因病情仍危重，心衰原因不明，经积极治疗低氧血症无明显改善，联系市级医院请求会诊，于8月13日3时转院进一步治疗。转院时仍无尿，输液量550ml。

请各位老师讨论本病人的诊断及相关辅助检查。

总体上个人认为，该患者考虑为急性心衰，患者存在器质性因素，并发肺栓塞。

后续请楼主继续提高相关信息，以便大家共同学习。