郭魁元崔晓兵管郑生崔卫东付聿铭郑州大学第五附属医院【摘要】目的探讨腹壁切口疝的临床特点以及手术治疗和围手术期的处理。方法回顾性的分析我院2000年1月～2007年1月收治78例腹壁切口疝的治疗经过。结果行单纯性疝修补术20例，无张力补片修补术58例。随访10～72个月，无1例复发。结论应用聚丙烯补片p术前腹带加压包扎2周，术前预防性应用抗生素及常规肠道准备对于防治腹壁切口疝是安全p经济p可靠的方法。腹壁切口疝是腹部手术后常见的一种并发症，对于腹壁切口疝，特别是巨大的切口疝，传统的手术方法的复发率高达30%～50%「1」。我院自2000年起使用聚丙烯补片修补切口疝78例，报告如下。资料和方法1.临床资料1.1一般资料：本组78例，男性46例，女性32例；年龄46～82岁，平均60.3岁。右上腹经腹直肌切口14例，上腹部正中切口30例，麦氏切口12例，腹直肌旁切口18例，肋下缘切口4例。根据疝环最大径，将小于3cm者定为小切口疝，共12例；3―5：cm者为大切口疝，共38例；大于5cm者为巨大切口疝，共28例。切口疝于术后半年发生者57例，7～12月者15例，12月以上者6例。并存慢性支气管炎32例，前列腺增生18例，冠心病26例，糖尿病18例，高血压病21例，肝肾功能不全12例。1.2术前准备：①由于腹壁切口疝病人多为老年人，并存病多，故术前需根据其具体情况采取相应的治疗措施。②由于巨大切口疝内容物可能为肠管，故术前必须行常规肠道准备。③对于巨大切口疝病临床资料人，由于其腹腔内容物突出时间长、量大，造成腹腔容量减小，腹内压下降，故术前应予腹带加压包扎以尽量将疝内容物还纳腹腔，使病人适应术后腹腔内压的升高，避免发生腹腔室隔综合征。一般术前准备时间为5～7d。1.3治疗方法：本组病人均采用全身麻醉，术前30min预防性静脉应用抗生素，如需补片则均采用Bard公司生产的聚丙烯平片补片。根据疝环大小决定具体手术方式。对于12例小切口疝在切除疝囊后直接缝合修补。对于28例大切口疝则根据直接缝合是否有张力来决定具体的手术方式。其中，对无张力的8例在切除疝囊后直接缝合修补；另30例直接缝合有张力者则不行疝囊切开，而将疝囊与周围组织完全剥离后将其回纳入腹腔，再将补片置于腹膜外、腹直肌后方，边缘超过疝环5cm，先将疝环与补片缝合1周，再将补片与腹直肌后鞘缝合一圈。巨大切口疝病人中有16例也采用上述手术方法。另12例巨大切口疝者由于疝内容物过多，无法直接将疝囊回纳入腹腔，则先切开疝囊后分离疝囊内容物，其中，有7例内容物为大网膜，予以切除，将疝囊壁重合关闭疝环后上置补片；有3例内容物为小肠，在分离粘连后回纳2例，另1例无法回纳及粘连严重者在切除小肠后暂不行切口疝修补，只简单缝合腹壁，8周后再行手术修复；有1例内容物为结肠，分离粘连时肠管破损，修补后仅行腹壁简单缝合，6月后再次行疝修补术。1.4结果：本组78例中，无围手术期死亡病例。术后有4例发生皮下脂肪液化、坏死，经换药后治愈。余均在7～9d拆皮肤缝线，2周后拆减张缝线。术后有3例出现肺部感染，2例左心衰，经对症处理后治愈。术后随访8―45月，未发现复发病例。讨论由于人口老龄化，腹壁切口疝的发生率有逐渐增高的趋势。导致切口疝发生的原因有：①切口类型：腹壁切口疝多发生在纵行切口。因为，除腹直肌外，它切断了所有横行走向的腹壁各层肌肉、筋膜、腱膜等组织，在缝合时因易受肌肉横向牵引力牵扯而发生撕裂；而高横切口时因切口走向与纤维方向一致，腹壁肌肉收缩时缝线所受到的侧向张力大大降低，从而不对切口造成损伤「2」。本组病人中，行纵行切口者有60例，明显多于横行切口者。故我们认为，在不影响手术操作的情况下，应尽量采用横行切口。②手术操作技术：如术中缝合层次错误、缝合不紧密或缝合时组织张力过大、强行拉拢导致组织撕裂、术中止血不彻底等均可增加切口疝发生的机会。③切口感染：切口感染是导致切口疝发生的最主要的原因。有较多资料证明，围手术期抗生素的应用可以有效防止切口感染的发生。④腹内压增高：如术后肠麻痹或腹水引起腹胀、剧烈咳嗽、便秘或前列腺增生引起排尿困难等均有可能导致缝线或组织撕脱。故术后对症处理极为重要。⑤术后病人的营养状况：如病人术后禁食时间较长、营养状况不佳，特别是重大手术者，均可致切口愈合不良。近年来，无张力修补已成为切口疝修补的主要手术方式「3」。按直接缝合有无张力而对切口疝进行分类要比按大小分类更有实用价值。对直接缝合有张力的切口疝应使用补片。对再次复发的切口疝，则可分为已行无张力修补后再次复发者和行张力修补后再次复发者两种。对前者的修补可将补片置于腹膜与腹直肌间；而后者因张力下缝合的肌肉、筋膜缺血、纤维化，层次不清，故在缺损处加用补片，网片边缘超过缺损2cm以上，并缝合、固定。加用补片行无张力修补术时，疝囊可回纳腹腔。疝囊切除并非必须，且会加重病人的术后疼痛感。腹壁切口疝，特别是巨大切口疝的病人，其腹壁的完整性已丧失，腹壁肌向侧方移位，腹腔容量减小，腹内压下降，膈肌下降导致胸内压降低，肺活量减少，回心血量增加。如果术中还纳大量疝内容物，直接关闭腹壁缺损，必将导致腹内压增高，膈肌运动受限，回心血量减少，加重心肺负担，严重者可出现腹腔室隔综合症，导致心脏和呼吸功能衰竭。我们采用腹带加压包扎的方法进行提高腹内压的适应训练，一般持续2周。如果2周后病人已能耐受而且无胸闷气促症状，则可施行切口疝修补术；反之，如果经过适应性训练病人仍不能耐受，则不宜手术。考虑到腹壁切口疝病人可能存在较严重的腹腔内或疝内容物粘连，有肠道副损伤或切除部分肠管的可能性，故我们常规行肠道准备，以备术中分离粘连损伤肠管时或必要时行肠段切除。由于原切口可能残存细菌，且手术时间长，剥离面广，组织渗出较多，引流时间长，容易发生感染，故我们术前常规应用抗生素，术后再使用3d。切口疝一旦形成，即无自愈可能。唯一能的手段就是手术治疗。对于巨大切口疝病人，最常用的是人工合成材料修补。我们均采用Bard公司生产的聚丙烯平片补片，常规不切开疝囊,将疝囊回纳，同时，将补片置于腹壁肌层后，术后利用腹内压使补片紧贴后腹壁上。这样，保证补片和疝环处腹膜紧密粘连，便于其融合为一体，从而保证切口一期愈合。当疝内容物过多无法将疝囊回纳入腹腔时，可将疝囊尽量分离。如粘连物为大网膜可予切除，小肠则尽量回纳。若分离过程中导致小肠穿孔待4周后再行疝修补术；如内容物过多或粘连不得不切除时则需待8周后再行手术修补；如肠破损则必须待6月后再行疝修补手术。
