腹腔镜修补巨大腹壁切口疝两例报告日期：2007-02-27 来源：腹腔镜外科杂志 点击：713腹壁切口疝是指腹部手术后腹内脏器或组织经腹壁切口向外突出而形成的疝关键字：腹腔镜
腹壁切口疝是指腹部手术后腹内脏器或组织经腹壁切口向外突出而形成的疝，是腹部切口较为严重的并发症，大多需要外科手术治疗，传统的手术方法仍有较高的复发率。随着腹腔镜技术的逐步成熟，腹腔镜治疗腹壁切口疝已成为主要治疗手段，具有创伤小、恢复快等较多优势。我院腹腔镜修补巨大腹壁切口疝两例报告如下
临床资料：
病例1：女性，42岁。二十年前行阑尾切除术，切口愈合良好。七年前因胆囊结石于外院行开腹胆囊切除手术，术后一月患者自觉腹部切口开始反复出现可复性肿块，常于咳嗽、负重起立时发生，平卧后可消失，肿块出现时下腹部酸胀、隐痛不适，一直未诊治，近来患者自觉下腹部切口下肿块逐渐增大，酸胀不适感渐加重入院。体格检查：心肺听诊无异常，腹膨软，右上腹及右下腹各见一斜形陈旧手术疤痕，右下腹阑尾切口愈合良好。右上腹疤痕约12cm，其右下方可及二口径分别约10cm的“陷落区”，边界清晰，中间似有索带分隔，咳嗽后可出现二质软肿块，最大时范围直径共达20cm，明显高出腹平面。平卧后肿块可渐回纳，冲击试验阳性，腹壁缺损8×10cm。肝脾肋下未及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。术前查血常规、肝肾功能血糖无异常，心肺检查正常。
病例2：女性，50岁。2003年3月份因腰椎结核（具体椎体不祥）行病灶清除+椎体内固定术，术后切口愈合可，两月后发现腹部切口上下缘反复出现可复性肿块，于咳嗽、负重起立时发生，静息平卧后可消失，肿块出现时下腹部酸胀、疼痛不适，一直未诊治，病情迁延至今，近来患者自觉下腹部切口下肿块逐渐增大，坠胀不适感逐渐加重，门诊拟“左腹部切口疝”收住入院。体格检查：腹软，左腹部见一斜形长约20cm的切口疤痕，愈合好，咳嗽后切口两端可见两肿块突出，直径均约5cm左右，质软，明显高出腹平面，未及压痛及反跳痛，平卧后肿块可渐回纳，冲击试验阳性，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。术前查血常规、肝肾功能血糖无异常，心肺检查正常。术前准备：术前一天灌肠行肠道准备，术前置导尿管进行膀胱减压，并留置胃肠减压。手术方法：气管插管静脉复合麻醉，取平卧位。于左侧腋中线平脐处做一1.0横切口，穿刺CO2气腹压力12mmHg，置入10mmTracer，另在左肋缘下及左麦氏内侧分别置入2个5mmTracer。进镜探查腹腔，见腹腔内网膜、肠管与右侧切口疝壁广泛粘连，以单极电凝剪及无损伤钳进行腹腔内及疝内粘连的分离，游离并回纳疝内容物，发现切口疝下方有一5×6cm的隐匿性疝缺损，切口疝内环口约12×10cm。遂7号丝线于腹外将左右侧腹壁连同肌层间断缝合3-4针后打结以缩小疝环口。选择Bard公司20×15cm膨化聚四氟乙烯（ePTFE）双层防粘连补片，在腹壁皮肤上标明疝内环口及补片大小，做方向标志，同时在腹壁上标识补片放置的边界及与四角相对应的缝合标志点。将补片的两长边各缝三针7号丝线打结并预留缝线两端15cm，补片经10mmTrocar放入腹腔内，（补片从边缘向中央翻卷，压缩后可从Trocar内放入腹腔，注意将聚四氟乙稀面朝向腹腔内）。在腹壁已标定点以尖刀刺一2mm切口，以缝线针刺入腹腔，将缝线逐一拉出腹壁外，并打结筋膜层上，将补片四边固定于腹壁。拆除腹壁缝线，见补片较平整的固定在腹壁上，补片边缘以5mm铆状枪钉每间隔15mm将补片钉合一圈。检查无穿刺孔出血，解除气腹，手术结束。
手术后处理：1、常规预防性使用抗生素、补液；2、卧床休息；3、腹带固定；4术后患者出现腹胀，予大黄、芒硝外敷腹部、足三里封闭，第5天肠功能恢复。患者手术后出现顽固性右下腹疼痛，给予镇痛剂好转；四天后下床，住院10天出院。
讨论：腹壁切口疝是腹部手术后的常见并发症，大多需要通过外科手术修补解决。传统的腹壁疝修补术是用缝线将缺损组织直接缝合起来以达到治疗目的，缺损较大的则需使用自身组织来进行修补，由于这种缝合方式张力较大对伤口愈合有一定的影响，故复发率高达50%［1］。目前已有部分切口疝手术是在腹腔镜下完成的。这一手术的优势在于是真正在缺损的下方进行无张力的修补，并可以发现常规开放手术难以发现的隐匿切口疝以进行修补，较常规开放手术的术后并发症率明显降低，具有创伤小，出血少，术后恢复快，复发率低等优势。腹腔镜下切口疝修补术对术前患者的心肺功能准备特别重要，尤其是巨大的切口疝，因为术后疝内容物回纳可造成腹腔内压力增高，加重心肺的负担［2］。术前使用腹带尽量将疝回纳入腹腔内，进行适应性训练，预防腹腔间隙综合症发生。手术时Trocar的置入点应选择在远离原手术切口处，以避开腹腔内的粘连有利于手术操作方便。在腹腔镜视野下，肠道和疝囊看起来较相似，稍有不慎就可能造成肠道的损伤，而腹腔的污染对放置的补片是很危险的，故尤其谨慎，多数粘连的分离是比较容易的，如肠管致密粘连于疝囊内，应从囊壁外组织进行游离并保护好肠管。在巨大切口疝修补前，我们予7号线缝合左右侧腹壁肌层缩小疝环口，保证补片覆盖超过缺损边缘3-5cm。根据补片的大小在两边缘各用7号丝线缝合2-3针打结并预留缝线两端15cm，固定补片时以缝匠针穿刺缝合一对缝线中的两根缝线之间至少有1cm的相隔，否则补片固定不可靠，其余部分用帽状钉固定，注意避免损伤血管及神经。使用膨化聚四氟乙烯（e-PTFE）双层防粘连补片，一定要将聚丙烯材料面对腹壁。本例患者术后出现顽固性右下腹疼痛，考虑右下腹固定补片的缝线损伤右侧髂腹下神经，经镇痛等对症处理两周疼痛好转。术后避免腹内压增高对于术后恢复相当重要，要求患者卧床休息，应用腹带加压减轻切口疝缺损处的张力，同时压迫原疝囊的死腔，可减少血清肿的发生。并建议一般腹带需予固定四周以上［3］。部分患者术后出现腹胀，可予大黄、芒硝外敷腹部、足三里封闭，并可针灸促进肠功能尽早恢复。腹腔镜切口疝修补手术与传统手术相比更具优越性。1、腹腔镜从腹腔内可发现隐匿性切口疝，同时予以修补，开腹手术容易遗漏；2、切口感染率低；3、腹腔镜手术切口小，对原手术切口旁组织不需过多地分离，可最大程度地保留原疝环的强度，补片置入腹腔内可使腹内压力得以分散到整个补片上4、补片覆盖超过疝环缺损边缘的3-5cm，这在开腹手术比较难以做到。
参考文献：
［1］AnthonyT,BergenPC,KimLT,etal.Factorsaffectingrecurrencefollowingincisionalherniorrhaphy［J］.WorldJSurg,2000,24（1）:95-100.
［2］郑民华,毛志海.腹壁切口疝的腹腔镜修补术.临床外科杂志，2005，13（2）：119-121.
［3］ChuUB,AdralesGL,SchwartzRW,etal.Laparoscopicincisionalheniarepair:atechnicaladvance.［J］.CurrtSurg,2003,60（3）:287-291.
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