广安门中医院骨科常见病诊疗常规（肱骨干骨折）

肱骨干骨折肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折。约占全身骨折总数的1.31%。肱骨干骨折好发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。在其损伤机制中：直接暴力，如：打击伤、挤压伤、火器伤等多造成横行骨折、粉碎骨折，以中、上1/3较为常见；间接暴力，如传导或扭转暴力多引起中、下1/3的斜形或螺旋形骨折。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生不愈合。肱骨干骨折中医辩证属骨断筋伤范畴，外力所至，骨断筋伤，血溢脉外，瘀阻局部，不通则痛。病机即有瘀血内阻又有气机淤滞。1诊断1．1临床表现1．1．1症状：局部疼痛、肿胀、畸形、活动受限1．1．2体征：局部肿胀明显，有环形压痛，触摸有异常活动和骨擦音。如骨折合并桡神经损伤，可出现垂腕、手部掌指关节不能伸直、拇指不能伸展和手背虎口区感觉减退或消失。1．2辅助检查1．2．1X线：不仅可以确诊骨折，还可以明确骨折部位、类型及移位情况。1．2．2如有必要可行血管造影，以确定有无肱动脉损伤。1．3诊断标准：有明确的外伤史，局部肿痛、活动受限，有异常活动和骨擦音。X线片示有骨质不连续。即可诊断。1．4分型标准1．4．1根据骨折部位与肌肉止点关系分型，此法对闭合复位有指导作用。1．4．1．1三角肌止点以上骨折：骨折近端受胸大肌、大圆肌、背阔肌的牵拉向内侧移位，远端因三角肌的牵拉向外上移位。1．4．1．2三角肌止点以下骨折：骨折近端受三角肌、喙肱肌牵拉向外向前侧移位，远端受二头肌、三头肌牵拉向上重叠移位。1．4．2AO骨折分类法，此法对切开复为有指导意义。A：简单骨折B：楔形骨折C：复杂骨折：螺旋形：螺旋楔形：螺旋形1：有两个中间骨折块2：有三个中间骨折块3：多于三个中间骨折块：斜型≥度：弯曲楔形：多段1：有一个中间节段骨折块2：有一个中间节段骨折块，并附加楔形骨块3：有两个中间节段骨折块：横断型＜度：粉碎楔形：无规律1：有两个或三个中间骨折块2：有限的破碎＜4cm3：广泛的破碎≥4cm2辨证2．3．1气滞血瘀证（骨折早期）：患处肿胀、疼痛明显，活动受限，舌淡红或淡暗，苔薄白，脉弦。2．3．2气血不和，筋脉瘀阻证（骨折中期）：肿痛渐消，肢体酸痛，活动不利，舌暗，苔薄白，脉弦涩。2．3．3肝肾亏虚证（骨折后期）：肿痛已消，肢体乏力，肌肉瘦削，舌淡苔薄白，脉沉。3治疗3．1闭合复位手法治疗3．1．1适应证3．1．1．1移位不明显的简单骨折（AO分型：A1、A2、A3）3．1．1．2有移位的中、下1/3骨折（AO分型：A1、A2、A3或B1、B2经手法整复可以达到功能复位标准的。）3．1．2闭合复位标准：2cm以内的短缩，1/3以内的侧方移位，20度以内的向前成角，30度以内的外翻成角，15度以内的旋转畸形都是可以接受的。3．1．4闭合复位术后处理及功能锻炼患者半卧位，鼓励用力作握拳活动，让上肢肌肉做收缩及舒张活动，保持骨折对位，轻度成角、侧方移位及游离骨片还可逐渐矫正。粉碎骨折及横断骨折要防止分离，一旦发现就要及时矫正。术者一手握住骨折处夹板，另手由肘部向上轻轻推送，而后以弹力绷带，将肩肘加压固定，可将分离消除。1～2周后，握紧拳头，开始做肩、肘关节的伸屈活动。4～5周，患者自觉臂部有力，即表示骨折已初步连接，经X线检查确已临床愈合，即可解除外固定，练习肩肘关节活动，2～3周后关节功能大部恢复，即可逐渐地从事轻工作。3．2手术治疗3．2．1适应证3．2．1．1闭合性骨折因骨折端间嵌入软组织、或手法复位达不到功能复位的要求或肱骨有多段骨折者。3．2．1．2开放性骨折伤后时间在8小时以内，经过彻底清创术保证不会发生感染者。3．2．1．3同一肢有多处骨和关节损伤者，例如合并肩关节或肘关节脱位，或同侧前臂骨折者。3．2．1．4肱骨骨折合并血管或桡神经损伤，需要手术探查处理者。3．2．2手术方式3．2．2．1钢板螺丝钉（亦有用骨板螺丝钉）一般用于肱骨中1/3骨折，如横断形骨折或短斜形骨折，最好采用6孔钢板螺丝钉固定，术后要加用夹板或上肢石膏托外固定。3．2．2．2加压钢板使用方法及适应证与上同，在骨折端对位有一定的压力，可使骨折按时愈合。此法内固定牢固，术后可不用外固定。3．2．2．3髓内钉适用中段及上段骨折，或多段骨折，使用的髓内针不宜过长，因肱骨下1/3细而扁和上臂肌力不太强，髓内针过长易将骨折端撑开，影响骨折愈合。用髓内钉内固定，可从肱骨大结节处穿钉，也可从肱骨内上髁进入。3．2．2．4螺丝钉（加压螺丝钉）适用长斜形或长螺旋形骨折。将骨折端复位用2～3枚螺丝钉内固定，术后加外固定，亦可取得好的治疗效果。3．2．3合并症的处理3．2．3．1神经损伤以桡神经损伤为最多见，肱骨中下1/3骨折，易由骨折端的挤压或挫伤引起不完全性桡神经损伤，一般干2～3个月，如无神经功能恢复表现，再行手术探查。在观察期间，将腕关节置于功能位，使用可牵引手指伸直的活动支架，自行活动伤侧手指各关节，以防畸形或僵硬。3．2．3．2血管损伤在肱骨干骨折并发症中并不少见，一般肱动脉损伤不会引起肢体坏死但也可造成供血不足，所以仍应手术修复血管。3．2．3．3骨折不连接在肱骨中下1/3骨折常有见到，多见横断形骨折端的分离移位内固定不正确、早拆除外固定、手术时损害了血供、适应症选择不当、内固定不合要求及术后感染、骨折端间嵌有软组织、肱骨三段或多段骨折未能妥善处理。一般采用植骨加内固定治疗。3．2．3．4畸形愈合因为肩关节的活动范围大，肱骨骨折虽有些成角、旋转或短缩畸形，也不大影响伤肢的活动功能，但如肱骨骨折移位特别严重，达不到骨折功能复位的要求，严重的破坏了上肢生物力学关系，以后会给肩关节或肘关节带来损伤性关节炎，也会给伤员带来痛苦，因此对青壮年及少年伤员，在有条件治疗时，还是应该施行截骨术矫正畸形愈合。如为肱骨干骨折成角畸形明显，需要进行截骨矫正者，截骨的部位选肱骨颈松质骨部为好，否则，于肱骨干骨折部截骨产生骨不连；如当肱骨颈骨折严重畸形者，更应于肱骨颈部做截骨矫正治疗。3．2．3．5肩、肘关节功能障碍多见于老年伤员。因此对老年伤员不但不能长时间使用广泛范围固定，还要使伤员尽早加强肌肉、关节功能活动，若已经发生肩或肘关节功能障碍，更要加强其功能活动锻炼，并助以理疗和体疗，使之尽快恢复关节功能。3．3中药内服治疗3．3．1气滞血瘀证治法：活血化瘀，消肿止痛。方药：归尾12g,赤芍9g，红花9g，乳没各12g，桃仁9g，陈皮6g，桑枝6g，木通6g，鸡血藤12g，银花15g，生草9g。加减：大便不通加大黄5g，下肢加牛膝6g，上肢加桂枝6g。常用中成药：七厘胶囊，1.0g，1日2次。院内制剂：正骨紫金丹，9g，1日2次。3．3．2骨折中期（3～4周）气血不和，筋脉瘀阻证治法：养血通络，接骨续筋，佐以活血化瘀。方药：归尾12g，赤芍9g，生地15g，红花6g，土元6g，骨碎补12g，自然铜9g，川断12g，乳没各6g。3．3．3骨折后期（4周以后）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，壮筋益髓。方药：生地12g，芍药9g，川芎6g，黄芪9g，杜仲、牛膝、五加皮各9g，红花6g，当归9g，川断9g。4疗效评价标准2cm以内的短缩，1/3以内的侧方移位，20度以内的向前成角，30度以内的外翻成角，15度以内的旋转畸形都是可以接受的。（骨与关节损伤.第三版）股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死是指由于各种原因破坏了股骨头的血液供应，而造成的最终结果，是临床常见的疾病之一，日久发生区域性的关节面塌陷、变形，最后造成髋关节的严重残疾。股骨头缺血性坏死发病高峰在40～50岁，男女比例约4：1，常为单侧起病，约60%的患者在2年内对侧髋关节亦受累。由于创伤、药物滥用、酗酒等因素，股骨头缺血性坏死近年来的发生率有逐年上升的趋势。中医古籍中无有关股骨头缺血性坏死的直接记载，目前将股骨头缺血性坏死归属于中医“骨蚀”、“骨痹”、“骨痿”的范畴。1诊断1．1临床表现1．1．1症状：股骨头缺血坏死早期可以没有临床症状，最早出现的症状是髋关节或膝关节疼痛。疼痛可为持续性或间歇性。逐渐或突然出现髋部或膝部疼痛、钝痛或酸胀不适等，常向腹股沟区或臀后部及外侧，或膝内侧放射。早期可有间歇性跛行，休息后好转，晚期由于股骨头塌陷跛行可转为持续性，骨性关节炎病人可有晨僵。1．1．2体征1．1．2．1压痛：局部可有深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。1．1．2．2关节活动受限：早期髓关节活动正常或轻微丧失，表现为向某一方向活动障碍，特别是内旋，随病情发展活动范围逐渐缩小，晚期髋关节各方向活动均受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显，甚至出现髋关节僵直。1．1．2．3特殊检查：早期可见Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷可见Allis征阳性，伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边缩短，Shenton线不连续。1．1．3辅助检查1．1．3．1X线片检查：目前仍以普通X线检查作为主要的影象检查手段。可表现为股骨头密度增高，周围可见点状、斑片状密度减低区及囊性改变，病变周围常见一密度增高的硬化带包绕上述病变区，或在持重区软骨下骨质中可见1～2cm宽的弧行透明带，构成“新月征”，晚期可见股骨头变形、碎裂、塌陷，或骨性关节炎表现。1．1．3．2CT检查：早期可见“星状征”，较晚期可见局限的环行密度减低区，在骨坏死区内可见增生、硬化、碎裂和囊性变等。1．1．3．3MRI检查：MRI对股骨头缺血性坏死的诊断可在临床症状出现前，而在X线检查中尚属正常，其最早出现的征象为“双线征”（double-linesign），与其同位素相比更为敏感，因而成为目前诊断早期股骨头缺血坏死最为敏感而准确的方法。1．1．3．4骨扫描：股骨头缺血性坏死早期，局部血供和代谢低下，患侧股骨头对放射性核素的摄取减少，头干比降低。以后，坏死区出现修复反应，组织学上主要表现为骨髓脂肪、成纤维细胞和成骨细胞等增生，死骨边缘可有新骨形成，这些因素均可使骨显像表现为股骨头放射性浓聚，形成所谓的“内冷外热”征。1．1．3．5骨组织活检：可早于MRI检出骨坏死，最具诊断价值表现为空骨陷窝增多。1．1．3．6数字减影血管造影（DSA）：DSA可清晰显示股骨头上、下关节囊动脉的血液供应情况，为手术治疗的选择提供良好而确切的提示。1．2诊断标准（参考《中药新药临床研究指导原则》2002版）1．2．1症状：早期有跛行，髋部疼痛，僵硬感，活动时痛，休息好转。1．2．2体征：髋关节活动受限，最早为旋转受限，以后其他方向活动亦受限，腹股沟中点压痛，4字试验阳性，可有患肢缩短，肌肉萎缩，关节畸形。1．2．3辅助检查：骨组织活检或影象学改变提示股骨头缺血坏死。1．4分期标准：参照国际骨循环学会（ARCO）将股骨头缺血性坏死分为5期。0期：骨活检阳性，其他检查均正常。Ⅰ期：放射性核素或/和MRI检查阳性，按坏死区部位分为内、中、外3型。Ⅰa：坏死面积<15%。Ⅰb：坏死面积15-30%。Ⅰc：坏死面积>30%Ⅱ期：X光异常，但股骨头无塌陷，放射性核素或/和MRI检查阳性，髋臼无改变，按坏死区部位分为内、中、外3型Ⅱa：坏死面积<15%。Ⅱb：坏死面积15-30%。Ⅱc：坏死面积>30%Ⅲ期：X光可见新月征（塌陷开始），按坏死区部位分为内、中、外3型Ⅲa：坏死面积<15%，或塌陷<2mm。Ⅲb：坏死面积15-30%，或塌陷2~4mm。Ⅲc：坏死面积>30%，或塌陷>4mm。Ⅳ期：股骨头扁平，关节间隙变窄，髋臼硬化、囊性变，可见边缘骨赘。1．5鉴别诊断1．5．1髋关节骨关节病：多见于50岁以上肥胖患者。常为多关节受损，发展缓慢。常伴有晨僵，严重者可有髋关节屈曲、外旋和内收畸形，X线表现为关节间隙狭窄，以外上侧明显。晚期，股骨头变扁、肥大，股骨颈变粗变短，头颈交界处有骨赘形成。关节间隙更狭窄，舰臼顶部可见骨密度增高，外上缘亦有骨赘形成。股骨头及髋臼可见大小不等的囊性变，囊性变周围有骨质硬化现象，严重者可有股骨头向外上方脱位，有时可发现关节内游离体。组织病理学显示股骨头并无缺血，无广泛的骨髓坏死。1．5．2神经病性关节病：由于脊髓病变引起的神经营养障碍性关节病，多见于膝关节。当病变发生在髋部时，产生无痛性跛行，关节欠稳定。X线片显示股骨头碎裂，硬化，周围有大量的钙化和骨赘，关节内有游离体，股骨头呈脱位或半脱位，康华氏反应有50％出现阳性。1．5．3强直性脊椎炎：最多见于骶髂关节和腰椎，其次为髋、膝、胸椎。起病缓慢，多表现为不明原因的腰痛及腰部僵硬感，逐渐向上发展，颈椎受累时，头部活动受限，整个脊柱僵硬。早期可有骶髂关节压痛，骨盆分离试验、挤压试验阳性。90％以上的病人组织相容抗原阳性。2辨证2．1气血瘀滞：髋部胀痛或刺痛，痛处固定不移，久坐久卧后疼痛加重，适当活动后疼痛减轻；劳累后疼痛明显。舌质略暗，脉沉弦。2．2肝肾亏虚：髋部疼痛较轻，时轻时重，活动后加重，休息后减轻。自汗盗汗，健忘失眠，五心烦热，患肢肌肉萎缩，乏力。舌质淡，苔薄白，脉细涩。2．3湿热痰火：髋关节疼痛，烦躁，下肢沉重，舌质红，苔黄厚，脉弦滑数。2．4肝火留筋：口干口苦，髋部疼痛，小便黄，舌红苔黄，脉弦数。3治疗3．1非手术治疗3．1．1一般治疗：包括休息，减少负重，戒酒、戒烟，适当的功能锻炼。3．1．1中医辩证治疗以下仅就临床常见的几个证型举例说明股骨头缺血性坏死的中医中药治疗，临床实践中应以实际证候为依据，辨证施治。3．1．1．1气血瘀滞证治法：活血祛瘀，行气止痛。方药：正骨紫金丹（广安门医院骨科经验方）。主要成分：桃仁，红花，五灵脂，意苡仁，怀牛膝，杜仲，独活，木香，三七，血蝎等。用法：1次9.0g，1日3次。3．1．1．2肝肾亏虚证治法：滋补肝肾，壮筋骨。方药：大补阴丸加减。熟地黄30g，山茱萸12g，茯苓30g，枸杞子30g，菟丝子20g，龟甲30g（先煎），知母12g，黄柏12g。加减：若盗汗、自汗，可加用五味子10g；，麦门冬15g；若有五心烦热，加土地骨10g。3．1．1．3湿热痰火证治法：清热和中化痰。方药：保和汤加减。连翘10g，山楂10g，神曲12g，茯苓20g，半夏15g，莱菔子12g，陈皮12g。加减：若下肢沉重者，加用牛膝15g，；若患髋刺痛，可加用延胡索15g。3．1．1．3肝火留筋证治法：清肝利胆，泻火通络。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草12g，山栀子15g，黄芩15g，柴胡10g，车前子10g，生地黄20g，泽泻20g，丝瓜络20g，威灵仙12g，甘草5g。加减：若大便燥结，加大黄10g，以攻下通便。3．1．2西药内服治疗：目前尚无有效的药物治疗，对疼痛明显者可应用非甾体类消炎镇痛药（NSAIDS），如萘丁美酮、双氯酚酸钠等，COX-2选择性抑制剂较之传统的NSAIDS，副作用较少，如万络、莫比可等。3．1．3电磁疗法：可酌情选用电针、脉冲电中药离子导入等。3．1．4其他疗法：如介入治疗、药浴等。3．2手术治疗3．2．1髓芯减压术：适用于塌陷前期患者。3．2．2截骨术：截骨术的目的是将股骨头的坏死部分从髋臼的主要负重区移开，使负重应力线转移到股骨头的健康部分，可采用股骨转子间截骨或角度截骨。适用于部分股骨头尚完好的患者。3．2．3不带血管蒂骨移植骨术：通过去除死骨，应用自体皮质骨和松质骨填充移植，可配合诱导性成骨因子的使用，适用于早、中期患者，病变范围较小者。3．2．4带血管蒂骨/骨膜移植术：如带血管蒂的腓骨、髂骨移植和血管蒂髂骨骨膜移植。优点是在清除死骨，彻底减压，同时重建了股骨头的血循环，有利于新骨形成。适用于中晚期髋臼尚无改变的患者。3．2．5死骨清除人工材料填充术：在彻底清除死骨后，用骨水泥、人工骨、记忆合金网等支撑，并可配合松质骨移植和成骨因子使用。3．2．6髋关节融合术：仅适用于对髋关节功能和生存质量要求不高，经济承受力有限的患者。3．2．7髋关节置换术：适用于股骨头严重塌陷或已发生继发性退行性变的患者。人工股骨头置换术适用于髋臼尚未受累的病例，而对于髋臼已经受累者，则需行全髋关节置换。3坏死分期与治疗方案分期坏死部位股骨头退变髋臼退变年龄治疗方案0中医治疗Ⅰa、b、中医治疗Ⅰc中医治疗髓芯减压Ⅱa、b中医治疗髓芯减压Ⅱc中医治疗骨移植Ⅲa、b内、中中医治疗骨移植Ⅲa、b外中医治疗截骨或植骨Ⅲc内、中、外中医治疗植骨填充Ⅳ有无<60岁中医治疗保髋手术Ⅳ有无>60岁中医治疗半关节成形术Ⅳ有有全髋置换中医辅助治疗中医治疗含中药内服、针刺治疗、中药离子导入等。4疗效评价标5准：分别进行临床和影象学评价，6临床评价采用Harris评分标7准，8影象学评价采用ARCO分期标9准。Harris评分标准（满分100分）评价内容分数评价内容分数1.疼痛无44活动后稍有疼痛，但不需服止痛药40活动后轻度疼痛，偶尔需服止痛药30活动后中度疼痛，需经常服止痛药20稍活动后明显疼痛，偶服强烈止痛药10卧床不敢活动，经常服强烈止痛药02.无畸形，无下列畸形，每项1分4固定内收畸形＜10°固定性伸直为内旋畸形＜10°双下肢长度差异≤3.2cm固定性屈曲畸形＜10°3.活动度（屈外展内收外旋内旋）210°～300°5160°～209°4100°～159°360°～99°230°～59°10°～29°04.行走时辅助不用11走长路时须用手杖7走路时总要用手杖5用单拐4用两根手杖2用双拐0不能行走05.系鞋带，穿袜子容易4困难2不能06.坐椅子任何高度的椅子1h以上5只能坐高椅子0.5h以上3坐椅子不能超过0.5h07.上公共汽车能1不能08.跛行无11轻8中5重09.行走距离不受限111km以上8500m左右5只能卧床，不能行走010.爬楼梯自如4基本自如，但须扶栏杆2勉强能上楼1不能0得分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。内容概述的很全面谢谢