广东省广州市医学院荔湾医院（510170）方小林冯建忠
摘要目的探讨股骨近端锁定钢板治疗高龄患者股骨粗隆间骨折疗效分析。方法应用股骨近端锁定钢板治疗高龄患者股骨粗隆骨折51例,男19例,女32例,年龄65～89岁,平均72.3岁。结果51例患者中47例得到随访。随访8～12个月,平均10个月,均获得骨性愈。根据Matta髋关节评分优41例,良4例,可2例,优良率为95.8%。结论股骨近端锁定板治疗的高龄股骨粗隆骨折具有操作简便、手术时间短、防旋转、固定牢靠和并发症少等优点。
关健词股骨粗隆间骨折；锁定加压钢板；内固定；老年人
股骨粗隆骨折是骨科常见病、多发病,近年来呈上升趋势。特别是年龄大于65岁的高龄患者,身体虚弱,常常合并如高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等并发症，以及长期卧床易导致肺部感染、褥疮等并发症。治疗的难度大,病残率和死亡率高。本院2004年3月至2008年４月采用股骨近端锁定板治疗高龄股骨粗隆骨折患者51例,近期疗效满意,现报道如下。
1.1一般资料例患者年龄最大89岁,最小65岁，平均72.3岁.男19例,女32例。合并高血压病35例，糖尿病26例，冠心病3例，脑梗5例。按改良Evans分类:ⅠA型5例,ⅠB型6例,ⅡA型5例,ⅡB型11例,Ⅲ型24例,患者住院时间14-27天，平均16.3天。均为新鲜闭合性骨折,伤后距手术时间为3-6天。手术情况：平均手术时间为115min,出血量250ml。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备术前一般行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引3-6天，低分子肝素钙皮下注射以防下肢静脉血栓形成。术前1天预防性使用抗生素。
1.2.2手术方法手术时均采用硬膜外麻醉患者仰卧于骨科手术牵引床上,患肢外展30°,内旋15°。在C臂X光机透视下牵引床牵引整复尽量达到2个平面复位。取外侧入路,切口以股骨大粗隆顶点向远切开,根据骨折情况定切口长度,必要时显露股骨颈下缘,碎骨块暂用克氏针临时固定，小粗隆骨块应用钢丝或拉力螺钉固定。经透视证实复位良好后,在大粗隆下0.5-1.0cm处安置相应长度的解剖钢板。
1.2.3术后处理术后常规留置负压引流24-48小时.2天后开始指导功能锻炼,并使用抗凝药物以防下肢静脉血栓形成。一般使用抗生素7d。每1-2月复查X线片,根据骨折尤其粉碎性骨折愈合情况决定主动功能锻炼情况，骨折临床愈合后逐负重行走。
2.结果 术后4７例获随访,时间6～12个月。平均随访10个月。术后3-4周可见骨枷形成，47例均达到骨性愈合, 颈干角123°-134°,平均128.6°。骨性愈合平均时间为13.2周。根据Matta髋关节评分优41例,良4例,可2例。术后早期并发症：肺部感染3例，下肢静脉炎2例，经积极治疗后均痊愈出院。
随着进入老龄社会，股骨粗隆骨折呈上升趋势。由于老龄患者常伴有骨质疏松，骨的脆性增加，韧性降低，轻微外力即可发生骨折。其治疗方法有保守和手术2种。但保守治疗存在较多并发症，如肺部感染、褥疮、泌尿系感染等。近年来随着手术技术的不断提高，内固定材料的发展,手术已成为治疗老年性股骨粗隆骨折的首选。
本组病例术前采用骨牵引和骨科手术牵引床牵引复位，利用“韧带复位原理”使骨折四周的碎骨块在软组织张力下行复位，大大减少了手术时间和术中出血量。股骨近端锁定钢板其近端呈蛇头状并同时固定有3枚自攻锁定螺钉成“品”字形经过股骨颈成三维汇聚结构固定,形成近端锁定，避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点,增加骨折近端固定和抗拔出作用，有效防止骨折旋转移位，增强了骨折压应力，有利于骨折的稳定及其愈合，锁定螺钉均匀承担所受应力,对骨的切割就小,减少了螺钉穿出股骨头的发生率。钢板和螺钉的成角稳定机制不依赖接骨板和骨的摩擦力提供稳定,不需紧贴骨表面不对骨面造成压力,使之成为单纯的牵张应力，降低骨膜的损伤，最大程度的保护了钢板下方皮质骨的血供。同时，术中无需弯板，减少了植入物对周围软组织的刺激。其螺钉帽和钢板孔都带有螺纹,螺钉拧入钢板孔对骨折进行固定的同时,钢板和螺钉之间通过螺纹进行了固定,连接锁定成整体，形成内固定支架系统，起到“生物学钢板”的作用，符合生物力学原理，断端对位稳定，骨膜剥离少，有利于骨折及切口软组织愈合,避免了初期和继发性复位丢失。充分体现了该钢板的加压原则、中和原则、桥接原则、结合原则。BoileauP等[1]认为股骨近端锁定钢板对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够的稳定固定,尤其在疏松骨质内具有相当好的把持力,螺丝钉松动的发生率更低，对合并骨质疏松的骨折亦能起到较好的固定作用。王满宜等[2]指出，内固定物的体积增大对股骨颈的血运是有害的。该钢板近端松质骨拉力螺钉在股骨头颈内所占的体积小，且操作简单，对其血运损伤小，减少股骨头坏死的可能。术中可不需透视定位,使股骨粗隆间骨折复位和固定简单化,适用于基层医院的使用。
该钢板存在无固定的钉板颈干角设计,不能克服强大的髋部内收剪切力,术后有发生髋内翻可能[3]。笔者认为术中应重视小粗隆骨块的复位固定，尤其对有骨质疏松严重，内后侧缺少有效支撑者，需恢复股骨矩对应力的支撑作用，减少髋内翻，有利于骨折的愈合。同时，骨质疏松骨折病人，除按一般的骨折进行处理外,还应重视抗骨质疏松治疗,提高患者的生存质量及防止和降低再次骨折的发生。重度骨质疏松性骨折常2种或2种以上药物联合使用[４]。我们常用肌注鲑降钙素加口服阿尔法D3法骨化醇。综上所述，股骨近端锁定板治疗的高龄股骨粗隆骨折具有操作简便、手术时间短、防旋转、防内翻固定牢靠和并发症少等优点，适合于多种股骨粗隆间骨折的固定,尤其是粉碎性骨折和骨质疏松性骨折。
[1] BoileauP,KrishnanSO,TinsiL,etal.Tuberositymalpositionandmigration:reasonsforpooroutcomesafterhemiarthroplastyfordis2placedfracturesoftheproximalhumerus[J].JShoulderElbowSurg,2002,11:401-412.
[2]王满宜，危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念[J].中华创伤骨科杂志，2003，5:8.
[3]李孟振，股骨粗隆间骨折几种手术方法的评估[J].当代医学,2009,6:68.
[4] 黄公怡.骨质疏松性骨折及治疗原则.国外医学内分泌学分册[J].2003,3:113.
