文章内容：华西医学2002;17（2）51―1356/277[文章编号]1002―0179（2002）02―0277―01腹内疝的诊断陈菇菇综述闵鹏秋,邓开鸿审校（四川大学华西医院放射科,四川成都610041）[中图分类号]656.2;814.42[文献标识码]腹内疝（以下简称内疝）是指腹内脏器,特别是小肠,进入膜腔的正常或异常孔道的腹部疾患,是急腹症的重要病因之一.临床上少见,发病率为0.2%～0.9%,近年来呈上升趋势.按疝孔的成因,分为原发与继发两类.5%以上的内疝为十二指肠旁疝,其余按发生率依次为网膜孔疝,盲肠周围疝,经肠系膜疝,膀胱上疝及乙状结肠系膜内疝等.临床上内疝常常缺乏特征性的症状.起病时,可有腹痛,腹胀和呕吐.特点为站立或进食时症状加重;禁食或卧位后症状可缓解,查体常无阳性发现-4-6.内疝的发作可为闪歇性或持续性.发作间歇期疝内容物可自动还纳,此时临床或影像学检查呈阴性-.剖腹探察时,外科医生无意解除内疝或未充分探察腹膜腔而将其遗漏,更增加了内疝的诊断难度.临床上常常是由内疝伴发严重肠绞窄后,经手术明确诊断,其至死亡后经尸检方予证实,故应重视对内疝的诊断研究.在内疝的影像检查中,平片只能提示肠梗阻的存在,偶尔能显示内疝肠袢的占位征象,故价值有限.血管造影所显示血管的移位和扭曲,可提示内疝的的诊断,但其属有创性检查,较少应用.目前小肠钡餐和检查是诊断小肠内疝最有价值的检查方法….钡餐检查,如显示节段性肠曲移位,聚集及郁张,动度受限等,具有重要诊断价值.但内疝导致完全肠梗阻者,则不适用.可清晰显示肠壁,肠系膜及血管,腹膜腔等结构及解剖关系,利于对内疝的显示,且不受有无并发症的限制,已为内疝的首选检查方法.1982年首次对十二指肠旁疝的检查进行了个案报道-6,此后陆续有内疝诊断的个案及小样本报道-7.2001年等对7例内疝的表现进行了研究,并首次提出内疝的诊断标准.文本拟就常见内疝的诊断进展加以综述.1十二指肠旁疝（）十二指肠旁疝分成左侧十二指肠旁疝和右侧十二指肠旁疝两类,前者的发病率为后者的三倍.两者的解剖构成和胚胎起源各不相同.在胚胎发育过程中,中肠前支回到腹腔后未能完成180的旋转,而后支则继续旋转,导致前支发育的肠管停滞于后支后方的氏窝内,则形成右侧十二指肠旁疝;如果中肠前支完全旋转,但左半结肠系膜和十二指肠系膜与原始腹后壁腹膜未能完全融合,则形成氏窝的潜在间隙,小肠袢疝入形成左侧十二指肠旁疝[8.13.十二指肠旁疝的临床表现,可为慢性或间歇性上腹部不适,或以急性肠梗阻发病,可合并肠坏疽或腹膜炎,或终身无症状,经临床检查偶然发现[8.13].上,十二指肠旁疝可显示如下主要征象;1.1囊袋样肿块征:左侧十二指肠旁疝表现为胃与胰体尾间-,2.4.6,8.158或胰腺后方-7?"囊袋样肿块,其位置可平或高于韧带水平-,.疝囊为降结肠系膜,它和右结肠动脉构成疝囊的前壁,肠系膜下静脉位于疝环口的前缘.而右侧十二指肠旁疝则表现为十二指肠降段外下方的囊袋样肿块-2或胰头附近的肿块-.疝囊由升结肠系膜构成,它和右结肠静脉构成疝囊的前壁,肠系膜上动脉和回结肠动脉位于疝环口的前缘-2'".疝囊可因太薄而不易显示".1.2占位征:左侧十二指肠旁疝占位表现为胃后壁向前内移动,横结肠下移【'14,16以及十二指肠空肠曲内移[15或下移-,3,4.右侧十二指肠旁疝占位表现为内疝肠袢将十二指肠降段向右推移【183.也有输尿管右移的报道6.十二指肠旁疝因位于腹膜后且有清晰的包膜,故较其它类型的内疝更具特征而易于诊断4.1.3肠系膜血管异常征:肠系膜血管聚集,牵拉,扭转与充盈【]4.肠系膜血管干左移或右移,超过一个主动脉宽度.1.4小肠梗阻征:口服造影剂不能进入形成内疝的小肠袢?.1.5继发改变征:内疝伴肠绞窄可见"靶征',"鸟喙征",腹水等;肠扭转时出现"漩涡征".2经肠系膜疝（）肠道经小肠系膜或横结肠系膜的缺损形成经肠系膜疝,多数情况下缺损是由医源性因素损伤系膜引起1.由于..术式的广泛应用,经肠系膜疝的发生率显着升高-,4.最常见的临床表现包括腹痛,恶性和腹胀,可有持续数年的间歇性腹痛发作-1.].由此导致的肠绞窄和肠坏疽的比例亦非常高-2.上,经肠系膜疝主要征象如下:2.1占位征:可见近邻的结肠向中心移位,表现为横结肠向下方或背侧移位和升,降结肠内移'.4;十二指肠空肠曲向内下移位.2.2肠系膜血管异常征:肠系膜血管干右移,余与十二指肠旁疝类似.2.3小肠梗阻征:与十二指肠旁疝类似,但更常见【.2.4继发改变征:更易出现肠扭转和肠绞窄的征象…1.与十二指肠旁疝不同的是,经肠系膜疝没有疝囊,仅表现为紧邻腹前壁小肠袢聚集,无囊袋样肿块且部位也多变.大多数断面上,小肠袢前方无大网膜-,.根据以上征象诊断经肠系膜疝的敏感度达63%,特异度达76%.准确度达77%-4.3网膜孔疝（）网膜孔疝发病率约占内疝的0.08%,疝内容物可包括全部小肠,末段回肠和盲肠,横结肠或胆囊.上,网膜孔疝的主要征象如下:3.1囊袋样肿块征及占位征1胃后见肠道,系膜及脂肪组织疝入,并将胃向前方,外侧方移位2.,911].3.2温氏孔改变:温氏孔扩大,温氏孔处疝入肠道的输入及输出袢呈鸟嘴样狭窄,门静脉,胆总管及肝固有动脉向前方移位-9.3.3继发性改变:疝入的肠道离开原来的正常解剖部位.如疝内容物为盲肠时,则表现为盲肠和升结肠移位-9,",两个或多个肠曲移至肝门水平的肝上间隙-;机械性肠梗阻征;温氏孔处出现受牵拉移位的肠系膜血管0.11;肝十二指肠韧带受压致肝内胆道扩张,胆囊壁水肿,门静脉周围水肿等-9].4其它内疝其它内疝,如膀胱上疝和经胃结肠韧带的网膜疝等,仅见个案报道.前者表现为膀胱后方道格拉斯陷窝内巨大的小肠袢聚集,呈明显扩张和淤血改变,并继发引起双侧尿管扩张和左肾积水-5.后者主要表现为胃和肝脏之间扩张移位的小肠袢.5内疝和鉴别诊断根据近年来有关内疝的文献报道,可将其表现特点归纳如下;肠袢异常聚集和包裹,系膜血管牵拉,聚集与充盈,肠系膜血管干移位
