医源性肝外胆管损伤9例分析
肝胆胰外科杂志2000年第3期第12卷临床经验
作者：朱忠良 吴建飞 李福新 董骏 浦国明
单位：浙江省海盐县人民医院，浙江嘉兴 314300
关键词：医源性；肝外胆管损伤；胆囊切除术；胆肠吻合术
［中图分类号］ R657.46［文献标识码］ B［文章编号］ 1007-1954（2000）03-0158-02
随着胆道手术的日益普及，术中肝外胆管损伤时有发生，如果不及时发现和给予妥善的处理，则会引起严重的后果。现将我科发生的9例肝外胆管损伤作一分析。
1 临床资料
本组男5例，女4例。年龄36～82岁，平均52岁。择期手术6例，急诊手术3例。发生在胆囊切除术中8例，另1例为胆道探条戳破胆总管。术中即刻发现肝外胆管损伤7例，术后发现胆漏及黄疸各1例，肝总管离断2例，部分缺损1例。胆总管离断2例，部分缺损2例，下段穿孔1例，离断后被缝扎1例。术中即刻发现肝外胆管损伤的7例中，3例行胆管端端吻合、T管引流术；3例行胆管壁修补、T管引流术，1例作胆总管空肠Roux-Y吻合术；术后发现胆漏1例，再次手术行肝总管空肠Roux-Y吻合术；术后发现黄疸1例，1周后再次手术行胆管结扎线松解、胆道外引流术，4周后行胆总管空肠Roux-Y吻合术，术后因胆管狭窄又先后3次手术治疗。本组8例术后恢复良好；1例30年中急性胆管炎症状反复发作。
2 讨论
2.1 肝外胆管损伤的原因 肝外胆管损伤可发生在上腹部各种手术中，以胆囊切除术时最多，国外文献报道为0.3%，国内文献报道为0.78%［1］。本组9例肝外胆管损伤均发生在高年资医生行胆囊切除手术时，发生率为0.61%（9/1473）。分析其原因，主观因素占主导地位。手术者对胆囊切除术的潜在危险性认识不足，自认为“简单、容易”，责任心不强，操作粗糙，过分追求小切口，缺乏对病理因素所造成的局部解剖关系欠清时的应变能力。本组9例肝外胆管损伤中，3例为术中在未辨清肝总管、胆总管、胆囊管三者之间关系的情况下，误伤肝外胆管；1例为过度牵拉胆囊管，使胆总管成角扭曲，离断后被缝扎；2例为过分追求小切口而误伤肝外胆管；2例为Mirizzi综合征，胆囊胆总管瘘，误将胆总管当作胆囊管而损伤；1例为胆总管切开探查，胆道探条戳破胆总管，造成胆总管穿孔伤。
2.2 肝外胆管损伤的预防 首先要有高度的责任感，良好的心理素质，绝不能把胆囊切除手术看作是一般手术［2］。要注意在操作技巧上积累经验，严格掌握适应证。良好的麻醉使腹壁肌肉完全松驰，足够大的切口使手术野充分显露。熟悉胆囊三角区的解剖，正确辨认肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊动脉之间的关系，在未确认之前，绝不可任意钳夹切断或结扎任何组织。首先解剖胆囊三角区，显露胆囊管、胆囊动脉，贴近胆囊结扎切断胆囊动脉，胆囊管予以套线，打虚结，这是避免出血过多，防止结石滑入胆总管的重要措施。剥离胆囊采用顺切或顺逆结合的办法，灵活掌握。若胆囊三角粘连，解剖不清，则先作术中胆道造影检查，了解胆道走向后再分离。术中出血切忌盲目钳夹结扎，应将手指伸入小网膜孔捏着十二指肠韧带控制出血，再寻找出血点。
2.3 肝外胆管损伤的治疗 肝外胆管损伤是可以避免的，重要的是在于预防肝外胆管损伤的发生，一旦发生其后果严重。主要根据损伤的类型、部位、程度、发现的时间来选择合适的手术方式。胆管损伤后的修复时间对预后起决定性作用。对术中即时发现的胆管损伤，采用胆管壁修复或断裂胆管端端吻合，另作切口放置T管作内支撑引流。术中应注意吻合口无张力、口径足够大，粘膜对粘膜吻合，T管应放置6个月以上，这样可减少胆管狭窄的机会。对术后出现胆漏、胆汁性腹膜炎而怀疑有胆管损伤者，因局部组织水肿严重，可采用胆管空肠Roux-Y吻合术+胆管T管内支撑引流。为防止胆管逆行性感染，空肠“失功肠袢”长度宜在50cm左右［3］。对术后出现黄疸并进行加深而怀疑有胆管损伤者，宜积极剖腹探查，若发现胆管损伤或被误扎，应拆除胆管结扎线，并作胆道外引流术。半年后择期行胆管空肠Roux-Y吻合术+胆管T管内支撑引流。本组8例肝外胆管损伤，经上述方法处理后，术后恢复良好。另1例行胆管结扎线松解，胆道外引流术，4周后再行胆总管空肠Roux-Y吻合术，术后出现胆管狭窄，并先后3次手术治疗，急性胆管炎症状反复发作，考虑为胆道修复时间偏短，吻合口过小，局部组织粘连变形，空肠“失功肠袢”偏短所致。
作者简介：朱忠良（1954-），男，浙江海盐人，主治医师。
参考文献
［1］ 林擎天，朱汉民，钱允庆．胆管损伤的预防和治疗［J］．实用外科杂志，1985；5（5）：367.
［2］ 冉瑞图．关于胆囊切除术致医源性胆管损伤的几点意见［J］．中国实用外科杂志，1995；15（9）：531．.
［3］ 高志清，宋振顺．处理医源性胆管损伤的经验及教训［J］．中国实用外科杂志，1997；17（8）：509．.
