成功抢救挤压综合征合并高钾血症一例
四川大学华西医院肾内科陈肖蕾秦伟李静郑蓉胡章学付平黄颂敏
病历摘要患者女,22岁,四川映秀镇人。在汶川地震中被倒塌建筑物挤压60余小时后被解救出紧急转入我院,伤后患者未进食及饮水,一直无尿。入院查体T、BP测不出,P153次/分,R27次/分,神志淡漠;脱水貌,间断抽搐,双眼凝视,呼吸急促。心肺及腹部查体无明显异常。双下肢膝以下肿胀明显,皮温低,表面有张力水泡,双足背动脉未扪及,双小腿无痛觉,不能自主运动。实验室检查血气分析:pH7.117,二氧化碳分压（PCO2）44.8mmHg,氧分压（PO2）68mmHg,碳酸氢根（HCO2-）14.5mmol/L,碱剩余（BE）-15mmol/L,氧饱和度（SO2）86%,K8.3mmol/L。血生化:尿素氮11.4mmol/L,肌酐122.3μmol/L,丙氨酸转氨酶228IU/L,天冬氨酸转氨酶459IU/L,白蛋白20.9g/L,肌酸激酶（CK）21973IU/L。血常规:HB167g/L,WBC37.23×109/L,N%86.4%。入院诊断（1）双下肢挤压伤伴缺血坏死;（2）挤压综合征,横纹肌溶解综合征,急性肾功能衰竭;（3）高钾血症,代谢性酸中毒;（4）低血容量性休克。治疗经过鉴于患者血流动力学不稳定,无法耐受血液净化治疗,故采用内科治疗抢救。为了纠正低血容量性休克,立刻建立中心静脉置管和外周静脉通道快速加压补液,多通道同时予生理盐水、羟乙基淀粉、冰冻血浆,并予肾上腺素+多巴胺维持血压。为了纠正高钾血症和代谢性酸中毒,同时给予10%葡萄糖酸钙,50%葡萄糖+胰岛素溶液,5%碳酸氢钠溶液。经上述措施抢救45分钟后,患者血压恢复为102/53mmHg,抽搐渐停止,复查血气分析:PH7.314,HCO2-14.1mmol/L,BE-12mmol/L,SO2100%,K5.3mmol/L。1.5小时后共计补液4000ml。患者生命体征改善,P110次/分,R20次/分,Bp110/73mmHg,神志好转,尿量1400ml。此后顺利转入骨科行截肢术。术后患者病情逐渐稳定,尿量逐渐增加,2天后复查血肌酐正常,CK显著下降。10天后CK恢复正常。讨论大量的文献和经验显示,对挤压综合征患者治疗的关键是补液、补碱。根据土耳其抢救地震伤员的经验,补液速度推荐1L/h,甚至更快;同时应补碱液和甘露醇稀释液,一方面可以保证机体容量,另一方面可以碱化尿液,预防急性肾衰发生。本例患者由挤压伤导致严重的高钾血症、代谢性酸中毒,为了快速纠正内环境紊乱,我们首先想到了血液净化治疗,但是患者同时合并严重的低血容量性休克,血流动力学极不稳定,无法耐受血液净化治疗。因此采用保守治疗,在大量快速补液的基础上,给予碱液、高糖胰岛素液和钙剂,迅速纠正内环境紊乱和低血容量状态,挽救了患者生命。葡萄糖酸钙可使心肌细胞阈电位上移和恢复心肌兴奋性,从而拮抗高钾的心脏毒性。静脉推注10ml后约1~2min起效,作用持续时间10~30min;胰岛素通过激活Na/K-ATPase泵,促进钾离子转入细胞内,从而降低血清钾浓度。起效时间10~20min,作用持续2~6小时。5%碳酸氢钠在纠正酸中毒的基础上促使钾离子进入细胞内,降低血清钾浓度。30~60min起效,作用维持2~6小时。由此可见,上述非透析治疗措施可在短时间内迅速降低血钾水平,扭转危重病情。从本例患者的救治过程中可以看出,对于挤压综合征的患者,早期及时充分补液、补碱,纠正低血容量状态至关重要。在挤压早期,患者急性肾衰多为肾前性低血容量因素的基础上合并肌红蛋白损害所致,及时补充血容量,碱化尿液后患者肾功能极可能恢复。充分有效的内科处理能够在一定程度上保护患者肾功能,避免血液净化治疗。此外,合理的内科处理在纠正高钾血症和酸中毒方面并不亚于血液净化治疗的效果。补液补碱在灾害现场抢救和入院前急救中实施相对方便,无需特殊设备,现场救护人员应充分认识,熟练应用,在第一时间挽救伤员生命。院内高钾血症、酸中毒、急性肾衰患者急救时也应根据病情合理选择治疗模式,不要拘泥于血液净化治疗,及时合理的内科保守治疗在部分患者中可以取得满意疗效。
责任编辑张晓红临床病例讨论
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