作者自1994～1998年，采用肘内侧切口对8例肱骨髁上骨折的患儿进行手术，取得了满意效果。
1 临床资料
8例当中，男性5例，女性3例；右侧5例，左侧3例；年龄2～12岁。受伤到就诊时间最短1h，最长48h；2例未做急诊手术，先行牵引治疗，5～7d后再行手术切开复位。
本组均为伸直型，伴有明显移位。按Garland分型［1］，Ⅱ型2例；Ⅲ型6例（ⅢA4例、ⅢB2例）。桡神经损伤1例。伴有明显血管症状的2例，表现为桡动脉搏动消失或极度减弱。另有1例合并同侧尺桡骨中段骨折。还有1例近端骨折片从肘前破出为开放性骨折。
2 手术所见
①大部分病例骨折端均有周围组织的损伤和嵌入。主要有骨膜、撕裂的关节囊、肌肉。②近端骨穿破骨膜，穿入肌肉、皮下，甚至穿破皮肤。③骨折处骨膜的破裂情况与远端骨片的侧向移位方向并无明显关联。绝大多数病例除后侧骨膜呈剥脱状外，两侧骨膜多已破裂。④骨折线前缘多较平直，但后缘则不规则，斜度的变化亦无规律，表现为关节囊外骨折。
3 结果
本组均获随访，随访时间1～4年。所有病例对术后恢复表示满意，按Flynn及MitchellAdams评分标准评估，结果均为优。
术后3～4周拆石膏并拔钢针，无感染发生。1例神经损伤术后3个月自行恢复。X检查未发现肱骨内、外髁骨骺有异常生长。外观检查均无肘内翻及肘外翻发生，1例CA角较健侧减少5°。肘伸屈活动均得到恢复，1例伸肘较健侧减少5°。前臂旋转均未发现异常。
4 讨论
（1）手术指征：应是手法复位失败或无法取得稳定固定和严重肿胀、伴有血管症状的病例。神经损伤有自行恢复的特点，若复位后1月仍不见恢复，再行探查也不迟。
（2）肘内侧切口：内髁暴露较好，不易损伤尺神经。此外，肘内侧切口术后外观好，切口疤痕不易发现，深受病家欢迎。过去认为远端骨片的移位方向是内或外侧切口选择的指标，认为侧向骨膜具有稳定作用。作者在本组手术操作中，除后侧骨膜外均有不同程度的侧向骨膜破裂。而术后骨片的固定完全依赖于交叉克氏钢针。
（3）切开复位治疗肱骨髁上骨折：具有复位精确、功能恢复快和缩短住院周期、降低费用等优点［2］。本组8例在手法复位失败后接受了切开复位治疗均取得了满意效果。手术中证实，确有部分肱骨髁上骨折病例很难通过非手术方法获得满意的复位［3］。由于整个手术均在关节囊外进行，细致的手术操作，积极的术后处理和锻炼均能使活动得到较满意的恢复。因此，担心术后关节功能障碍是没有必要的。
（4）肘内翻是肱骨髁上骨折的晚期并发症。一般认为是肱骨下端骨片的旋转与嵌入松质骨未获得纠正所引起或内侧骨骺板发育障碍。从解剖结构上看，骨折内髁断面较外髁小。由于骨片旋转造成外侧单髁支撑和内髁支撑面的减少，致使骨片发生内侧倾斜。因此，内髁部分的轻度对位不良较外髁部分更易造成骨片的滑脱和倾斜。Shifrin采用内侧切口100例手术中，未有肘内翻的报道［4］。这也是作者主张尽量采用内侧切口，以期在直视下较好对复内髁部分的理由之一。
宁波市妇女儿童医院骨科・林立徐振陈薇
