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股骨粗隆间骨折是骨科常见多发病之一,多发生于老人,跌倒致伤,但在高速发展的中国,人们交通意识薄弱,交通事故、高层建筑意外等,亦是造成股骨粗隆间骨折的又一重要原因。如治疗不当,易出现并发症,手术治疗可使患者早期康复训练,减少并发症,降低死亡率,有利于伤肢功能的恢复。目前国内外大多采用DHS和FPN及Gamm钉内固定。我院根据现有条件于2005年1月～2008年12月采用动力螺旋钉内固定治疗股骨粗隆间骨折86例,取得满意疗效,无严重并发症发生,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组86例,男50例,女36例;年龄20～88岁,平均58岁;伴有一种慢性疾病（慢性支气管炎、糖尿病、高血压、心率失常）30例;左侧52例,右侧34例;摔伤51例（其中高处坠伤10例）,交通事故35例。按AO分型,A1型45例,A2型32例,A3型9例;受伤时间至手术时间3～10d,平均6d。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备入院后给予皮牵引或骨牵引,常规摄髋关节X线片,必要时行CT检查,进一步明确粗隆间骨折的程度和移位情况。对患者全面系统检查,尤其高龄患者,对合并有心肺脑血管等疾病的患者,与相关科室（内科、麻醉科）共同制定治疗方案,短期内控制内科疾病,使患者能耐受手术和麻醉,争取尽快手术。
1.2.2手术方法采用持续硬膜外麻醉,患者取平卧位,患髋垫高15°～20°,取股骨近端外侧切口,暴露股骨上端,在C形臂X线机监视下牵引复位,用135°定位器定位,在股骨粗隆下方约2cm向股骨头颈中心旋入导针,针尖深度在头软骨下约1.5cm。测量导针长度,调整好三联扩孔器长度,沿导针方向扩孔,退出扩孔器,丝锥攻丝,将选好的动力螺旋钉钉入,再次X线监视证实DHS螺旋钉满意,拔出导针,套入DHS钢板,螺旋钉固定,拧紧尾钉,对小粗隆移位骨折,用一枚拉力螺钉固定。手术时间60～120min,平均90min;术中出血量200～300ml,平均250ml,术中、术后一般不用输血。
1.2.3术后处理术后常规应用抗生素预防感染3～5d,同时治疗原有内科疾病,术后2d可坐起。嘱患者床上行肌力及关节功能训练,3～4周扶拐不负重下床行走训练,5～6周开始部分负重活动,7～8周根据骨折愈合情况逐渐增加负重力量,对不稳定骨折可适当延迟下床活动时间。
2结果
本组86例患者术后均获得随访,时间为6个月～2年,平均10个月,依黄公怡的标准[1]评定,髋关节功能优良77例,占89.5%。1例患有风湿性关节炎、骨质明显疏松,术后4周复查X线片,出现有内固定松动,经卧床休息、伤肢制动、抗骨质疏松、延迟下床活动时间等治疗,10个月后复查X线见内固定无明显移位,骨折已愈合。
3讨论
股骨粗隆间骨折是创伤骨科常见疾病之一,本病治疗方法很多,非手术治疗并发症多、致残、死亡率高。近年来,国内多倾向手术内固定治疗[2-3],手术治疗目的主要是降低致残、死亡率,减少髋内翻的发生率,提高患者生存率,改善患者生活质量[4]。
DHS由粗螺纹钉、套筒钢板及尾加压钉构成,钢板与动力加压螺纹钉成135°,符合股骨近端解剖特点及生物力学要求,粗螺纹钉为半螺纹,螺纹深,可使骨折远近端相互靠近,增加骨折端内固定物与松质骨界面的稳定性,起到静力加压作用。该钉尾端有滑动槽,通过套筒钢板与尾钉相连,人体活动负重时粗螺纹钉在套筒内有滑动趋势,起动力加压作用。笔者认为,DHS治疗股骨粗隆间骨折,必须严格掌握好手术适应证,术中操作亦是关键环节,术中应注意几点:①骨折直视下复位后,导针定位应在C形臂X线监护下定位;②对老年人骨质疏松者,术中导针要求一次性定位准确,丝锥和DHS三联扩孔器要一次性到位,不能反复开道;③动力滑动螺纹钉应位于股骨颈中央;④动力螺纹钉的长度要适合,太长则起不到加压作用,太短易与套筒脱出;⑤动力螺纹钉的螺纹部应在骨折近端,以免影响近端骨折滑动,起不到加压作用。虽然DHS内固定坚固,基本上能承受体重,具备了早期扶拐下地活动条件,但下地时间和负重程度应根据患者的体质、骨折类型、骨折疏松程度、骨折愈合情况决定。本组患者术后次日可坐起,鼓励患者做患肢肌力训练,3d开始被动、主动运动膝关节,使患肢在不负重的情况下早日恢复髋关节生理功能。对于A1型骨折患者术后2～3周可扶双拐下地不负重行走;对于A2、A3型骨折不强调早期下地活动,特别是对于有严重骨质疏、松粉碎骨折者,早期应在床上进行锻炼,以免内固定物松动、折弯或断裂;根据X线片复查情况,方可部分负重行走,骨折愈合可弃拐行走。
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