股骨干骨折
股骨干骨折股骨干骨折是指股骨小转子下2―5em起至股骨髁上2~4cm止之间的股骨骨折。股骨干骨折约占全身骨折的6％。患者以10岁以下儿童多见，但近年来由于交通事故的增多，成人发病比例有增多的趋势，男多于女。一、诊断（一）诊断依据1．病史具有明确的外伤史。若因轻微暴力引起骨折，儿童要考虑佝偻病所致；青壮年要充分考虑到骨病的可能。2．症状患肢伤后剧烈疼痛、肿胀严重，下肢功能障碍，有异常活动或肢体短缩。小儿青枝骨折或裂纹骨折疼痛较轻，站立行走困难。3．体征患肢触摸压痛明显，纵轴叩击痛，可触及骨擦感和异常活动。骨折有移位时，患肢出现缩短、成角畸形。4．辅助检查X线摄片时，应包括股骨全长的正、侧位片，以协助诊断并了解骨折移位情况。（二）中医证候分类按骨折早、中、后期三期进行辨证分裂。（三）分型按骨折部位分为上1／3骨折、中1／3骨折和下1／3骨折。按骨折开放与否分为闭合性骨折和开放性骨折。按骨折移位与否分为稳定型骨折和不稳定型骨折。按骨折类型分为横断骨折、斜行骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折和青枝骨折。按损伤机制分为暴力性骨折和病理性骨折。（四）鉴别诊断1．骨干周围肌肉软组织损伤主要表现为肌肉牵拉伤，扭伤，撕裂伤等，损伤肌肉局部肿胀压痛，抗阻力试验阳性，下肢活动稍受限，无纵轴叩击痛，无骨擦音或大腿部的异常活动。2．股骨粗隆间骨折本型骨折见于股骨大小转子之间，易于鉴别。（五）常见并发症1．早期并发症（1）创伤性休克严重股骨干骨折内出血可达500一l000mL，甚至更多，创伤后的疼痛刺激，早期即可能发生休克。处理原则为早期固定减少内出血，扩充血容量和止痛，积极抗休克治疗。（2）挤压综合征严重挤压伤导致股骨干骨折，需要注意挤压综合征的发生。处理原则为预防急性肾功能衰竭和高血钾，予以早期尽快补液，碱化尿液，利尿，解除肾血管痉挛等，甚至行筋膜切开减压等。（3）血管神经损伤股骨干下段骨折，骨折块向后移位可伤及胭静脉和坐骨神经。处理原则为做好骨折的固定，切忌反复活动患肢。（4）脂肪栓塞综合征股骨干髓腔有大量黄骨髓，脂肪含量高，损伤后可引起脂肪栓塞综合征，处理原则为患者严格制动，切忌随意搬动。2．后期并发症（1）骨折畸形愈合分为成角畸形、短缩畸形、旋转畸形。处理原则为儿童轻度短缩可自行纠正，成人轻度短缩可垫高鞋跟补偿，短缩2．5cm以上或旋转畸形均需手术矫形治疗。（2）骨折不连接处理原则为预防感染发生，有效固定和防止过早活动。（3）膝关节僵直长时间的牵引固定膝关节或手术及骨折创伤波及膝关节可造成膝关节挛缩僵硬。处理原则为进行早期膝关节屈伸活动，手法按摩或手术松解等。二治疗（一）一般治疗（1）卧床休息，患肢予以制动固定，不做过多活动。（2）生命体征监护，注意观察患者血压、呼吸、心率、体温等情况，预防休克的发生。（3）注意补充足够的血容量，定期复查血象、尿常规、电解质情况，予以对症处理。（4）疼痛剧烈时可予以止痛药物治疗，以缓解疼痛。（5）预防性使用保护胃粘膜的药物，以防发生应激性溃疡。（6）积极进行老年人其他内科伴随疾病的治疗。（二）中医治疗1．分证论治根据骨折三期辨证原则，早期应活血化瘀、消肿止痛，方药以桃红四物汤、七厘散加减；中期宜舒筋活络、接骨续筋，方药以舒筋活血汤、接骨丹加减；后期以补养气血、健补脾骨为治则，方药以八珍汤、补中益气汤加减。2．手法整复方法（1）上l／3骨折将患肢外展，略加外旋，然后由助手握近端向后挤按，术者握远端由后向前提。（2）中1／3骨折将患肢外展，同时用手指自断端外侧向内推挤，再以双手在断端前后、内外夹挤。（3）下l／3骨折在维持牵引下，膝关节徐徐弯曲，并以两手置于胭窝内作支点，将骨折远端由后向前向近端推挤。（4）若股骨干骨折重叠移位较多，手法复位不能完全矫正时，可用反折手法矫正。（5）若骨折有斜行、螺旋背向移位时，可用回旋手法矫正，往往使嵌顿的软组织解脱。（6）若骨折有侧方移位，可用双手掌或双臂相对夹挤复位。3．固定方法可采用夹板固定，夹板固定一般使用四夹板，若是上l／3骨折，可配合使用外展板。根据骨折不同部位放置固定垫，上l／3骨折时平垫放置在近端的前方和外侧；中1／3骨折时平垫放置在断端的外侧和前方；下l／3骨折时，平垫放置在近端的前方。4．练功活动骨折早期由于肿胀疼痛剧烈，多在卧床休息为主，适当进行屈伸踝关节和脚趾，有利于消除肿胀，促进血液循环；骨折中期疼痛缓解后，可以进行踝关节、足部以及髋部关节的运动，动作宜和缓，进行静力性肌肉舒缩运动，有利于骨折断端对合，促进骨折生长，此期可以轻微进行膝关节活动；骨折后期，肿胀已退，断端已续，骨痂生长，患肢逐步由不负重向轻微负重过渡。在卧床期间注意进行身体其他部位，关节的功能锻炼，加强心肺功能，促进血液循环。5．中成药（1）口服中成药可选用伤科接骨片、接骨七厘片、七厘胶囊、田七胶囊等。（2）静脉制剂中成药①可静脉滴注香丹注射液、丹参注射液或川芎嗪注射液以活血化瘀，改善微循环。②可予以参麦注射液益气养阴，予以参芪注射液益气升阳，甚至参附注射液以益气回阳等。③可予以清开灵注射液以清热解毒，生津止渴等。6．其他治疗（1）悬吊皮肤牵引用于3岁以下儿童。以宽胶布悬吊下肢，屈髋90度，垂直向上。重量使患儿双臀部离开床l～2cm为度。3周后去除牵引，改用夹板固定直至骨折愈后。（2）水平皮肤牵引适用于4～8岁患儿，重量在2~3kg上l／3骨折，患肢屈髋、屈膝、外展、外旋；下1／3骨折，屈膝加大，以松弛膝后关节囊以后腓肠肌，减少远端后移倾向；中l／3骨折患者屈髋，稍外展，牵引时要加夹板固定，4―6周去除牵引，继续用夹板固定至骨折愈合。（3）骨骼牵引用于8岁以上儿童和成人。常见的有股骨髁上牵引、胫骨结节牵引等。股骨髁上牵引适用于中1／3骨折以及远折端向后移位的下1／3骨折。中1／3骨折应置于外展中立位。下1／3骨折应置于屈髋屈膝中立位。胫骨结节牵引适用于上1／3骨折和骨折端向前移位的下1／3骨折，患肢置于屈髋外展位。（三）西医治疗1．治疗原则恢复股骨干的杆力，恢复股骨的解剖位置或股骨干的负重力线促进骨折的愈合，同时积极预防和处理并发症。2．具体措施及药物（1）主要予以手法、牵引复位并石膏外固定或进行手术治疗。（2）药物治疗予补液，补充血容量如能量合剂、林格氏液、低分子右旋糖酐；预防性使用抗生素治疗，如罗氏芬、头孢拉定等；运用止血药止血治疗，如止血敏、止血芳酸等；出血量大，可以酌情输入成份血，如红细胞等。（四）手术治疗1．手术指征（1）股骨干粉碎性骨折，移位明显。（2）股骨干骨折端为斜行或螺旋型。（3）股骨干多段骨折。（4）股骨干开放性骨折，受伤时间在6~8小时之内。（5）股骨干骨折并发大腿神经、血管损伤需要修复者。（6）股骨干陈旧性骨折对位不良、延迟愈合或不愈合者。2．术式选择（1）外固定支架固定适用于开放性骨折患者和股骨干中上段、中段、中下段骨折。（2）加压钢板内固定适用于股骨干上、中、下l／3横行骨折、短斜型骨折。A0钢板自60年代起逐渐普及，可以分为加压器钢板和自身加压钢板。（3）角翼接骨板内固定术后不需要外固定，可早日活动，适用于股骨干下1／3骨折。（4）髓内针内固定髓内针包括有不带锁髓内针和带锁髓内针。不带锁髓内针主要为梅花针固定，固定效果尚可，但抗旋转能力差，目前已较少使用。带锁髓内针扩大了手术的适应证，尤其对股骨干中下l／3骨折以及各段粉碎性骨折，具有手术创伤性小，固定坚强可靠，早期功能锻炼等优越性。（五）围手术期处理1．手术前（1）积极进行实验室检查，全面了解血液常规、血液生化、凝血功能、肝肾功能、X光片以及心电图等。（2）患肢制动，予以夹板固定或牵引，患处用消肿止痛膏外敷，活血化瘀消肿止痛，每日1次。（3）予以频谱仪照射以活血化瘀，温经通络，每日2次。（4）口服田七末3克（冲服）以化瘀止血，每日3次。（5）中频电子治疗仪或安德森骨折治疗仪治疗以活血化瘀止痛，每日l~2次。（6）中药内服，根据患者症状进行辨证予以活血化瘀、补气养血、清热解毒、益气养阴、回阳救逆、消肿止痛、健运脾胃等治疗。（7）加强护理，翻身防褥疮，腰骶部按摩，女性要进行会阴部清洁。（8）常规监测血压情况。（9）详细询问病史以及既往史，积极处理合并症。对老年患者尤其注意合并症的处理，合并高血压病者，血压控制在17．3―20／11―12kPa（130―150／80~90mmHg）之间，糖尿病患者血糖控制在lOmmol／L以下，餐后2小时血糖应控制在12rcanol／L以下，肺部感染者应在控制感染后，贫血患者应少量多次输血以改善贫血。对于合并症较多的患者术前应请麻醉师会诊讨论手术方案。2．手术后（1）术后予以吸氧，持续心电血压监测12~48小时。（2）急复查全血分析、心电图和急诊生化检查。（3）术后积极预防感染，全身支持疗法，根据原有合并症按术前处理方案继续治疗。（4）加强护理，定时翻身防褥疮。（5）术后常规行x片检查，内固定位置良好后予以早期下肢功能锻炼，并频谱仪照射，以活血化瘀，温经通络，消肿止痛，或安德森治疗仪治疗促进骨折愈合。（6）中药汤剂进行辨证治疗，常规予以益气养阴、活血化瘀、消肿止痛、健运脾胃等治疗，每日l剂。（7）中成药使用伤科接骨片3粒，每日3次；田七末3克（冲服），每日3次。（8）术后常规电针三阴交、足三里，艾灸关元、中极以促进膀胱功能恢复。（9）术后伤口无渗液后，可用药油盆蜡外敷伤口以促进伤口愈合。
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