骨纤维异常增殖症的发病机制及临床治疗进展
冯国仿周成勇韩泽利严清红王胜利
［摘要］本文从一般概况、临床分类、辅助检查、病因探讨、诊断与鉴别诊断、治疗等方面对骨纤维异常增殖症（Fibrousdysplasia,FD）加以综述，以加深对该病的认识。
骨纤维异常增殖症（Fibrousdysplasia,FD）是一种骨松质被增生的异常纤维―骨组织所代替的良性骨病，又称为骨纤维结构不良，该病占骨肿瘤的2.5%和非恶性骨肿瘤的7%［1］。1921年由Wel首次报道，1942年由Licht-entein与Jaffe正式提出FD的命名［2］。该病至今病因不明，目前多数学者认为系原始间叶组织发育异常，骨内纤维组织异常增生所致［3］。本病大多发生于青少年时期，发病潜隐，进展较缓慢，常至青年或中年才能发现，男女发病无明显差异，约85%在30岁以内发病，恶变率为2%-3%，全身骨骼均可发生，以股骨、胫骨、颅面骨多发。
一、临床分类：
按累及的部位一般分为三型：
①单骨型（MonostoticFD,MFD）:单独一处骨质受犯，以颅面骨及肋骨多发；
②多骨型（PolyostoticFD,PFD）:多处骨质受犯，以长骨、扁骨多发；
③艾布赖特综合征（AlbrightSyndrome）:表现为多骨型FD，伴有皮肤色素斑和内分泌功能亢进［4］。
二、X线表现分类［5］：
①囊状膨胀型：表现为骨髓腔内多个囊状骨破坏，骨皮质膨胀变薄，内见不完整的骨嵴，呈舌状或梅花瓣状。
②毛玻璃状型：表现为骨髓腔密度增高，呈毛玻璃状改变，有的髓腔变窄，有的髓腔消失。
③丝瓜瓤状型：表现为骨干膨胀增粗，骨皮质变薄，骨小梁粗大扭曲，沿骨的纵轴方向分布，如丝瓜瓤状，与正常骨分界明显。
④虫噬状型：表现为斑点状溶骨性破坏，边缘清楚锐利。
⑤硬化型：表现为膨胀性骨质增生硬化，髓腔不规则变窄，密度增高。
三、病因探讨：
①局部外伤学说：FD是骨内起源于纤维性病损疾病中的一种，与其他多种命名的纤维源性疾病有着密切的内在联系。复习文献，赞同FD属于骨内纤维发育异常性疾病，本质是骨的结构不良，其病因与骨骼局部外伤有关，多为骨损伤后的修复反应过程中骨形成障碍［6］。
②胚胎发育异常学说：FD属胚胎原始间充质发育异常。常常在幼年起病，但往往至儿童或青少年出现症状，病理发展缓慢，成年后有自愈或静止倾向［7］。其最基本的病理改变是病变区主要由分化程度不同的纤维组织和骨组织构成。在不同病例或不同部位，二者比例有差异［8］。
③基因突变学说：目前的研究结果支持，激活型Gsα基因突变以及因此导致的cAMP等效应因子的活性改变在FD中具有决定性作用［9］。近年来的研究先是在MAS（MCcune-AlbrightSyndrome）患者中证实了存在激活型G蛋白a亚基（G-proteinsubunit，Gsα）基因的激活性突变；后来在MFD（MonostoticFD）和PFD（PolyostoticFD）患者中也得到了证实［10］。研究还证实，G蛋白由a.b.r亚基组成，在细胞跨膜信号传递中起重要作用。α亚基是其活性亚基，含有GTP（guanosinetriphosphate）和GDP（guanosinediphosphate）结合位点并具有GDP酶活性。G蛋白分为激活型和抑制型。激活型Gsα的基因突变可引起多种疾病，如激活型Gsα基因的抑制性突变，使其激活腺苷酸环化酶的活性降低，可导致Albright骨营养不良；激活型Gsα基因的激活性突变，使其激活的活性提高而引起FD和MAS。研究发现，引起FD的基因突变是体细胞突变，激活型Gsα基因的突变并非在所有细胞中都存在，即使在典型的病变组织中也是突变细胞和正常细胞镶嵌分布，而且这种突变细胞和正常细胞的共同存在是产生FD病变所必须的。Bianco等［11］和Goisis等［12］在其建立的FD病变的体外模型中对其进行了证实。激活型Gsα基因突变发生于胚胎期，但其发生的时段和突变时细胞团的大小、位置决定了FD病变的范围和严重程度。
四、诊断及鉴别诊断：
骨纤维异常增殖症发病至就诊时间常常为半年至30年不等，多于1―10年，主要症状为骨局部无痛性缓慢增生的包块，颜面部畸形、不对称，长骨活动后局部疼痛等。其CT特点为:病灶周围骨皮质厚薄不一，病变骨髓腔呈膨胀性溶骨性改变，病变周围界限清楚，无骨膜反应，边缘有致密硬化。ECT表现为病灶处代谢异常活跃。X线、CT及ECT等虽能检出病变位置，但难作出定性诊断。
1.单骨单病灶：应与孤立性骨囊肿、血管瘤性骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨纤维肉瘤、成骨性肿瘤等相鉴别。局部穿刺细胞学检查非常重要［13］。穿刺时若抽出淡黄色液体，首先考虑为孤立性骨囊肿；若为血性，则血管瘤性骨囊肿可能性大；当囊状病灶周骨壳较厚时，可先用克氏针钻孔，再用硬膜外穿刺针（或活检穿刺针头）穿取组织，若见肿瘤组织为橡皮样灰白色硬韧结缔组织，剖切时有砂砾感，可初步诊断为FD。其病理特征为：正常骨组织及骨髓被大量增生的纤维组织所替代，在纤维组织内有结构不良的骨小梁，纤维组织可直接化生为骨。
2.单骨多病灶：单骨多病灶型有时可合并有其他病变，如长骨造釉细胞瘤，甲状旁腺亢进致纤维囊性骨炎等。对此应多做几个部位穿刺活检。
3.多骨多病灶：有更多的临床症状体征，x线表现为多个骨多处病灶。
4.艾布赖特综合征（AlbrightSyndrome）：为多骨多病灶，同时伴有皮肤色素斑，内分泌功能亢进。皮肤色素斑一般分布于有骨病变的一侧，为边缘不规则的咖啡色素斑；内分泌功能亢进可表现为性早熟、甲亢、库欣氏综合征、催乳素瘤、生长激素分泌过多、皮质醇增多、抗维生素D性低磷血症、甲状旁腺增大等。其中以性早熟最常见。该病呈散发性，女性发病率是男性的两倍［14］。
以往有人认为本病系骨内纤维发育异常性疾病，或称儿童骨内纤维结构不良，在成年后能自愈或静止，而且强调患者年龄越小术后复发率越高，因此多主张成年后做手术。但近年来,对有症状的活跃病灶多主张及早彻底手术，不宜等待、观察，即使是少年儿童。据Gross等［15］报道，本病经放疗后易诱发恶变，放疗使正常骨和其他良性骨肿瘤恶变率增加近400倍，故本病禁忌放疗。及早并尽量彻底手术切除是目前治疗本病的有效手段，手术应以整形及恢复受累器官功能为准则［16］。
1、负重骨可考虑行局部刮除植骨术：手术尽量刮除病灶病骨后取自体髂骨植骨。如FD病灶较大或是多发病变时，单纯取髂骨骨量不足，可取自体肋骨植骨［17］。复发与手术不彻底性密切相关，多次复发是导致多骨扩散和恶性变的诱因之一［18］，彻底清除病灶是防止复发的关键。手术要求骨窗不宜过小，直视下尽量刮除病灶，尔后采用石碳酸，或50%氯化锌等化学烧灼剂处理残腔，灭活可能遗留的病变细胞，然后植骨以利愈合。
2、非负重骨可考虑行病骨段切除植骨术：笔者观察未见复发，效果良好。术中应保留骨膜完整，以利于术后骨再生。
3、颅面骨可考虑行局部切除整形手术：手术应考虑颜面部畸形及功能障碍、神经血管受压情况等，切除范围及深度应参考健侧及术前CT三维成像［19］，手术以整形、恢复受累器官功能为原则。术中骨创面若出血较多，可采用单极电凝、骨蜡等止血，术后局部加压包扎。对于颅盖骨，有报道采用超大范围完整切除病灶，将切除骨瓣行修复整形，制成多孔状，经煮沸灭活后，原位回植，起到支架及保护作用，防止术后复发［20］。
总之，骨纤维异常增殖症是一种目前病因尚不明确的良性骨病，其病因仍有待进一步研究。
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