吕红 黄文斌
［摘要］外伤后癫痫系指颅脑外伤后，由于脑急性或慢性病理改变而在脑的局部产生一个产痫灶，从而引起癫痫的发作。本文通过外伤后癫痫案例的统计分析，就其发生率、发作类型及法医学鉴定等作进一步的探讨。［关键词］颅脑外伤;癫痫;产痫灶;法医学鉴定［中图分类号］DF795.4 ［文献标识码］B［文章编号］1004－5619（2000）01－0026－02
颅脑外伤后，在患者的脑部出现一个产痫灶，不断地发生单位放电，其向周围扩散，引起癫痫发作。它具有发作性、一过性和反复性三大特征。外伤后癫痫一旦形成后，不仅癫痫的发作给伤者带来痛苦和意外事故，部分伤者因癫痫的长期反复发作而致精神改变，给其行为又带来新问题。故外伤后癫痫的法医学鉴定不仅涉及损伤在病因学上应负的责任，而且要对伤者的劳动能力、行为能力、责任能力作出评定。
1 资料分析
1.1 资料来源 本文收集了上海市公安局法医鉴定中心治安总队损伤鉴定室及广西省柳州市中级人民法院法医室自1995年1月至1997年12月的鉴定癫痫案例共42例，其中明确系外伤后癫痫案例32例，余10例经鉴定为非外伤后癫痫。1.2 资料统计1.2.1 性别、年龄 32例外伤后癫痫伤者中男性为25例，女性为7例，男：女=3.6：1。伤者年龄自5～63岁，其中20～50岁24例，占75％。1.2.2 致伤方式、致伤部位 钝器伤19例,占59.4％;锐器并钝器1例,占3.1％;交通事故11例,占34.4％;高处跌下1例,占3.1％;致伤部位以额、颞、顶为主。1.2.3 颅脑损伤情况 颅骨骨折18例,占56.3％;硬膜下血肿7例,占21.9％;脑挫裂伤12例,占37.5％;硬膜外血肿10例,占31.3％;脑内血肿14例,占43.8％;蛛网膜下腔出血8例,占25％;硬脑膜破裂3例,占9.4％;部分患者可合并两种或两种以上颅脑损伤类型。1.2.4 外伤后癫痫发作潜伏期 伤后3个月内发作27例,占84.4％;伤后3个月以上发作5例,占15.6％;潜伏期最短的为3天，最长的近8个月,多为伤后2个月左右出现。
2 典型案例
某男，45岁，农民，因被他人钝器击伤头部致急性颅脑损伤:两额脑挫裂伤伴颅内血肿，双额骨粉碎性骨折，颅底骨折。术后出现癫痫，服药症状有好转，伤后42天CT复查示双侧额叶大片状脑软化，10个月CT复查示外伤性脑萎缩，脑电地形图示不正常。伤后11个半月作鉴定时检见:自行发笑，对答不切题，不能作简单的数字运算，追溯癫痫发作多表现为双眼凝视，双上肢抽搐，并常有口吐白沫，二便失禁，意识丧失，历时数分钟，醒后不能回忆，排除伤前颅脑疾病史和外伤史。因该伤者颅脑损伤后出现明确的癫痫发作，而且出现一定人格障碍和智能障碍，认定外伤与癫痫发作为直接因果关系，评定为重伤。 某男，54岁，务农，被人用铁锹砸伤头部，CT示左额颞顶部硬膜下血肿，左顶叶斑片状脑挫裂伤伴脑内血肿，左顶骨骨折，碎骨片嵌入颅内并见气颅症。术中见左顶骨约4cm×2cm开放性粉碎性凹陷性骨折，硬膜外血肿约15ml，硬脑膜破损约5cm×3cm，硬膜下血肿约20ml，脑挫裂伤约6cm×8cm，骨片及稻草类异物嵌入脑组织中，深达1cm。伤后57天首次出现四肢抽搐，口吐白沫，双眼上翻，伴二便失禁，意识丧失达数分钟。脑电图检查见痫样放电。追问病史否认伤前患有脑疾病史和脑外伤史，无类似发作。因而认定其癫痫发作与颅脑外伤系直接因果关系，评定为重伤。 某男，43岁，工人，因邻居纠纷被对方动手殴打头部致伤，急诊检神志丧失，不语，阵发性四肢抽搐频繁，四肢自主活动消失，被动活动正常，无明显偏身感觉、运动障碍及大小便失禁，无心悸及颜面青紫。EEG正常，头颅CT正常。伤后45天脑电图示轻度异常，未见明显痫样放电。伤后2个月作鉴定时:神智清楚，检查合作，对答切题，神经系统检查未发现明显阳性体征，未引出病理反射体征。后又予多次脑电图及动态脑电图检查均示正常。且追溯伤者癫痫发作时的表现为抽搐多散乱无序、不规则，情感色彩浓厚。考虑癔病样抽搐。建议伤者作进一步检查以明确。 某男，8岁，在玩耍时被其它小孩用小石块打破左眼睑上部;过了4天被邻居骑自行车迎面撞倒，后枕着地，前额起一包块。又过了3天突然出现呕吐，为胃内容物，同时伴口角及眼角抽动，左上肢抽动，双侧眼球向左侧凝视神志不清。头颅CT（93－10－05，93－10－21）未见明显异常。95年5月4日头颅CT示双侧脑室略大，额脑皮层脑沟略宽。头颅MRI（95－11－16）示双侧脑室略大，额皮层异常信号。伤后近30个月作鉴定:查体欠合作，神清，四肢肌力、肌张力检查欠合作，余神经系统检查未发现明显阳性体征，未引出病理征，并对伤者行脑电图检查示不正常，两半球后部背景活动变慢，符合LennoxSynd脑电图改变。对上述CT片及MRI片会诊后考虑与脑外伤无关，脑前额异常信号可能为脑炎。本例分析认为:反复多次抽搐，脑电图检查其背景活动变慢，可诊断为继发性癫痫。但伤者头部外伤轻微，经多次CT、MRI等客观检查未发现有脑挫伤、颅内血肿等能产生外伤性癫痫产癫灶的病理学改变，脑电图检查示弥慢性病变，CT、MRI证实为前额大范围异常信号，脑室扩大，脑沟略宽，且外伤与癫痫发作的时间间隔亦不符合一般规律。据此外伤性癫痫诊断依据不足，外伤与癫痫发作之间无因果关系。
从上述32例外伤后癫痫统计分析看，以性别上，以男性为多；在年龄上，以20～50岁者为多；在致伤方式上，以钝器伤和交通事故为多。钝器伤及交通事故常常可致颅骨严重骨折及颅内血肿，硬脑膜破裂和脑挫裂伤的形成，为癫痫的发作创造了一个产痫灶的病理基础。本文所统计到的3例硬脑膜破裂均系钝器伤所致。据文献资料统计，外伤后癫痫的发生率在开放性颅脑损伤比闭合性颅脑损伤高；颅骨凹陷性移位性骨折比一般颅骨骨折高；硬脑膜破裂者比未破裂者高；硬膜下血肿比硬膜外血肿高；长期昏迷的脑挫裂伤和脑部感染者发生率甚高。本文所统计的32例外伤后癫痫中，27例为延期发作，5例为晚期发作。这可能系颅脑急性损伤后经过一段时期，神经元周围的胶质细胞增生，疤痕形成，脑局部萎缩、囊性变，均可导致脑慢性循环障碍，神经元之间兴奋与抑制的平衡失调，形成晚期产痫灶。外伤后癫痫按潜伏期分类，可分为:
