地震伤挤压综合征患者ICU的突出问题
解放军总医院重症监护科周飞虎
地震挤压综合症主要病理是由外伤性横纹肌溶解症（肌肉断裂）和潜在的毒性肌细胞成分和电解质类释放入循环系统而引起的，同时受挤压肢体突然解压可能导致相关脏器缺血再灌注损伤和代谢异常，因此应强调多学科通力合作,打破以往以单器官或系统为中心的传统专科界限,强调早期的ICU监护治疗。
一、收治指征
1、合并有低血压休克或心搏骤停、心肺复苏术后或合并有严重的多发伤、复合伤致血压、心率、呼吸、体温、神志等生命体征不稳定者；
2、出现严重并发症如心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、意识障碍、播散性血管内凝血（DIC），以及多器官功能不全综合征（MODS）者；
3、合并有严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调者。
二、监护指标
1、血流动力学监测：包括血压、心率、中心静脉压等；
2、注意患者意识、瞳孔的变化：积极防治继发出现的脑功能损害；
3、胃肠道功能监测：早期应用制酸药物预防应急性溃疡，如出现胃肠功能紊乱或严重腹胀时，应注意监测腹围、腹压，积极防治因严重腹胀导致的腹腔间隙综合征；
4、动态监测血、尿肌红蛋白和肌酸激酶，了解肌肉坏死程度及变化规律，判断病情的严重程度；
5、其它实验室检查包括血、尿常规及肝肾功能、凝血指标的监测。
三、早期与晚期的治疗重点
1、早期治疗重点
（1）循环功能支持：在早期主要是液体复苏，对于挤压综合症患者，液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征（MODS）,甚至死亡。液体复苏评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标进行监测。包括迅速纠正低血容量、血管活性物质改善微循环、维持水电解质和酸碱平衡、营养补充等。由于这种伤员一般都存在高渗性脱水，所以可以首先输入5％葡萄糖液，补充一定的晶体后尽早输入血浆或代用品，晶体液与胶体液的比例为1∶1或者1∶2。补液量根据休克程度和尿量来决定，地震伤挤压综合症患者呼吸、循环功能极度脆弱，输液速度应根据临床症状、血压、中心静脉压或肺动脉楔压等监测指标调整，要注意防止大量扩容引起心功能衰竭、肺间质水肿或脑水肿。同时由于这种病人在早期抗休克治疗时机体往往存在有效循环血量不足和整体水负荷过重的表现，在适当补充胶体后要注意利尿。伤后微循环处于低灌注状态,可适当给予血管活性药物,如山莨菪碱,以解除平滑肌痉挛,舒张血管,改善微循环增加组织灌流。同时注意监测心脏功能，积极防治因酸碱电解质失衡等因素导致的心律失常。经补液及利尿剂激发试验如排除肾前性少尿，应尽快开始持续血液净化治疗。
（2）肾脏功能支持、纠正酸碱电解质失衡：挤压综合症患者中钙通过损伤的细胞膜流入肌细胞，导致全身性低钙血症；局部缺血肌肉释放钾入体循环，导致高钾血症；局部缺血肌肉释放乳酸入体循环，导致代谢性酸中毒；钾钙及酸碱的不平衡可导致危及生命的心律失常，包括心脏停搏，因此治疗上应注意监测肾脏功能，维持酸碱及水电解质平衡。当血压稳定之后，可进行利尿，碱化尿液，增加肌红蛋白等有害物质的排泄；可在补液的早期给予碳酸氢钠碱化尿液，以后再根据二氧化碳结合力情况进行调整，并注意解除肾血管痉挛。早期积极的持续血液净化治疗可以有助于及时控制病情发展，清除炎症介质，改善患者的预后。
（3）监测伤员的挤压部位及伤口情况：对于大面积的挤压伤应尽早切开筋膜减压，使筋膜间室内组织压下降，防止或减轻挤压综合症的发生；即使肌肉已坏死，通过减张引流也可以防止有害物质侵入血流，减轻机体中毒症状；对已发生肌肉坏死的肢体一定要果断截肢，并随时观察伤口情况，及时清除坏死组织。
（4）合并严重出血的处理：由于目前临床上广泛使用的凝血酶原时间、部分凝血活酶时间在判断机体凝血状态上是不敏感和欠精确的，即便是对于凝血各项指标相对正常的地震伤挤压综合症患者在早期往往也具有严重的出血倾向，表现在受损伤部位如切开减压的伤口出血不止，严重时导致失血性休克而危及生命。因此在治疗上应遵循:①尽可能减少有创性操作如胸、腹腔的穿刺。必须要做的，在操作时要轻柔仔细，止血要彻底，引流要充分；②伤口渗血多时，一定要及时换药并处理可能存在的活动性出血，同时要注意补充新鲜血浆、血小板、冷沉淀，还可以补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，必要时补充凝血因子VII。
（5）及早应用足量有效的抗生素：首先选用广谱抗生素，避免使用对肾脏功能有较大影响的药物，并注意预防破伤风和气性坏疽。
2、晚期治疗重点
（1）防治急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：地震伤挤压综合症患者往往由于胸腹的挫裂伤、低白蛋白血症等原因导致存在一定程度的胸、腹腔积液，在疾病的中后期往往出现急性肺损伤甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的表现，治疗过程中如果PaO2降低，出现缺氧症状，可连续给氧，必要时及时采用机械通气，并选用呼气末正压（PEEP）；同时选用一定量的胶体液输注，维持循环中胶体渗透压，在稳定循环的基础上要注意适当脱水治疗，以减轻肺的间质水肿；但胸、腹腔积液的穿刺要权衡利弊、谨慎进行。
（2）注意保护脑、心、肝等重要脏器功能：动态监测血小板、出凝血时间，及时发现机体凝血、溶纤机理的异常，防治弥漫性血管内凝血（DIC）,并根据病情适量输血或血浆。
（3）积极防治继发出现的感染：包括伤口、肺部感染等，根据创面、血液的细菌学检查和药敏试验结果及时调整抗生素，尤其要注意防治由于广谱抗生素应用和机体抵抗力低下而引起的真菌感染。
