脊柱结核并发截瘫的术式与疗效之关系首席医学网2004年07月24日16:40:00Saturday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：方向明徐坤江建中
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我们自1990年以来12年间共收治567例脊柱结核患者，其中并发截瘫者56例（约占总数10%），现就资料较完整的24例作一回顾性探讨。
1.1一般资料本组24例，男15例，女9例，年龄25～56岁，平均约30岁，其中颈椎2例，上、中胸椎17例，下胸椎5例。截瘫类型:伸直痉挛型15例，屈曲痉挛型5例，软瘫4例。一次手术治疗24例，二次手术治疗4例，三次手术治疗2例。完全截瘫5例，不完全性截瘫19例，截瘫指数平均约为3.5，截瘫距首次手术时间为3周至数月不等，3个月以内者19例，3个月以上者5例，最长者2年余，平均2.4个月，术后恢复好转率85%以上，完全恢复者16例，占总数67%。多数为3个月以内者，截瘫超过3个月的5例中有3例部分或基本恢复，截瘫2年以上者1例无恢复好转。
1.2手术方法
1.2.1横突肋骨头切除施行4例，2例恢复，2例无效另做侧前方减压后很快恢复。
1.2.2经前路一次性清除病灶自体髂骨植骨融合术下胸椎行经胸病灶清除或经胸胸膜外入路，胸腰段取切除十一肋入路，注意剥离胸膜反折，切断膈肌脚推开腹膜，直视下清除病灶，尤其是摘除坏死椎间盘及死骨，用骨刀切除上下已破坏的椎体坏死或硬化之界面后，取大块髂骨纵向嵌入，在嵌入植骨块时摇起腰桥以恢复部分屈曲畸形，这样利于植骨的稳定及加速融合，术后石膏床固定，本组共12例，2例在术后1个月未见明显恢复，又做二次手术。
1.2.3侧前方减压病灶清除术由椎管外侧显露脊髓及其前方病灶，直视下清除病灶并同时减压，对脊柱稳定性影响不大，是此类患者较理想之术式，本组共施行10例，包括第一次手术未恢复的2例，术后恢复均满意。
1.2.4椎管侧壁切开减压术（Ckasmle’s氏术）切除椎管侧壁即椎弓及后方小关节及部分椎板，故对脊柱稳定性影响较大，本组施行2例，均系再次手术者，术后好转1例。
1.3治疗结果本组24例，随访半年～3年，平均14个月，完全恢复16例，好转4例，恢复好转率约为85%，其中一次手术14例，再次手术4例，三次手术者2例，最长截瘫时间为8个月;未完全恢复及未恢复随后因其它并发症死亡者共6例。
2.1早期手术是争取最佳恢复率之关键从上述资料看凡在截瘫一月内施术者，不论何种术式，恢复好转率均较高，截瘫早期均为痉挛性不全瘫，但采用横突肋骨头切除术式复发率较高，不宜常规选用，本组病例多数采用前路病灶清除椎体大骨块植骨（均为自体骨）或侧前方病灶清除减压术并取得较满意的结果，但随截瘫时间的延长，其恢复好转率明显降低，本组病例中截瘫时间在3个月以上者共5例，经第一次手术（侧前方及前路）好转者3例，截瘫时间超过半年2例完全性截瘫，虽经二次或三次手术者，仅1例有部分恢复。
2.2再次手术的时机问题有人认为［1，2］此类患者术后疗效需观察12周，但本组病例在首次术后恢复或好转者均在3～5周以内，术后无改善的病例，虽经观察，随访12周以上者仍无明显进展，因此我们认为以不超过5周为限，以免延误再次手术的时机。
2.3手术方式之选择本组病例手术中发现，大部分均为病灶（包括死骨、破坏之椎间盘以及病理肉芽组织）对脊髓前方或侧方的压迫，另1例为脊髓蛛网膜炎，因手术目的为病灶清除和椎管减压，而非直视下手术病灶清除不彻底难以达到彻底清除病灶和减压目的，对张力性脓肿有效且容易复发，只适用于难以承受手术的病例，笔者认为侧前方病灶清除减压术既能在直视下彻底清除病灶，又能有效达到椎管减压，应列为首选术式。
2.4术前椎管造影、CT及MRI等影像学诊断的意义本组早期病例未做特殊影像学辅助诊断（指CT及MRI或椎管造影等），手术有一定盲目性，对第一次手术未恢复好转者经Ommipaque造影及CT证实压迫未完全解除，乃再次手术证实并彻底解除压迫后恢复。相反，已彻底减压无压迫的病例，截瘫长期不见好转证明脊髓已坏死变性、软化，应避免不必要的再次手术。
1杨学堂.手术治疗脊柱结核并截瘫的体会.中华骨科，1989，5:341.
2朱天中，冯光益.经胸病灶清除治疗胸椎结核并截瘫.中华骨科，1985，5:349.
作者单位:561000贵州省安顺市中西医结合医院骨科
（收稿日期:2004-02-24）（编辑贝子）
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