食管破裂纵隔瘘合并严重心律失常患者1例的护理

食管破裂纵隔瘘合并严重心律失常患者1例的护理首席医学网2005年05月18日15:22:52Wednesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：沈宁王俊清刘晓明

【关键词】食管破裂

　　我部于2004年1月9日收治了1例食管破裂纵隔瘘合并双侧胸腔积液，继发严重的心律失常患者，因手术风险较大，经多种专家会诊决定采用保守治疗方案，通过精心细致护理，历经2个月住院治疗，使患者救治成功，病情平稳，于3月9日康复出院。现将本病例及护理体会介绍如下。

　　1病例介绍　　1.1患者基本情况患者，男，55岁，2003年12月20日出现餐后胸胀，胸痛，伴恶心，呕吐。21日再次出现上腹部、前胸、后背部针扎样跳痛，于外院查T39.7℃，HR140次/min，板状腹，X线胸片示:膈肌抬高，胸腔B超示:双侧胸腔少量积液，予置胃管减压，补液，抗炎，制酸等治疗，之后疼痛有所缓解。12月23日UCG示左室舒张功能减低。12月24日CT示:后下纵隔食管左侧袋状空腔，考虑为食管憩室;上消化道造影示:食管下段溃疡后包裹性食管纵隔瘘，食管下段憩室伴憩室炎，后下纵隔内包裹性积液伴食管瘘。　　12月25日胃镜示:距门齿40cm左后壁可见一圆形洞穴样病变，口周粘膜充血、糜烂。于2004年12月26日行胸穿，抽出胸水600ml。2005年1月2日再行胸穿，但抽液困难。1月9日UCG示:心包积液（少量），后为进一步明确诊断及治疗而入我院。　　1.2患者诊治经过入院后即予禁食水、抗炎、补液等治疗。次日无诱因出现心率增快，最高200次/min，ECG示室上速，予心律平、异搏定等未能转复，但可降至130次/min。1月12日ECG示:房扑、房颤，1月13日凌晨出现间断憋喘，予吸氧，爱洛静脉泵入后心率可维持在120～140次/min。经多科会诊，考虑目前患者食管纵隔感染，继发性心率紊乱，双侧胸腔积液，右肺叶间积液。下午患者出现寒战、咳嗽、咯痰，T37.9℃，改用泰能抗感染，考虑食管纵隔瘘诊断明确。1月14日晨CT引导下行右侧肺叶间积液穿刺，引出淡黄色清亮液体约50ml，之后心率仍偏快，持续房扑，持续爱洛泵入，间断予速尿、西地兰、硝酸甘油入液，心率可维持在90～110次/min，血压维持在110～150/85～110mmHg，呼吸维持在18～30次/min，血氧维持在95%～99%。1月18日放置胸腔引流管，引出10ml黄色清亮液体，3日后拔除，且患者心率转为窦率，此后心率逐渐下降，但血压偏高，将爱洛改为倍他乐克泵入并加用开搏通、氢氯噻嗪后血压逐渐正常。1月20日置入空肠营养管，逐渐由肠外营养过度到肠内营养，逐渐停用西地兰、开搏通、氢氯噻嗪，改倍他乐克为口服。泰能应用一周后改特治星抗感染，8天后停用。2月26日食管造影示:无窦道憩室显影，3月1日经口进流食，3月5日拔除空肠营养管。出院前患者大便正常，每日可上四层楼，全天入量约2600ml，尿量1400ml，窦性心律，心率80～90次/min，血压100～120/60～70mmHg，血氧饱和度正常，肠鸣音正常。检查回报:肝肾功电解质均正常，血WBC3.35×109/L，余（-），倍他乐克已减量12.5mg，每日2次。

　　2临床护理　　2.1心律失常的护理患者住院期间多次ECG示:室上速、房扑、房颤，其为外源性室上性及房性心律失常。因此，应密切观察病情，持续心电、血压、血氧的监测，注意生命体征，尤其是心率及心律的变化;患者有不适主诉时，及时予以做心电图，并通知医生，以免延误病情;备好电除颤器并将其预先充电备用，备齐急救物品及药物并每日清点;如出现室颤或心跳骤停应马上进行心肺脑复苏;遵医嘱严密监测地高辛浓度;严格记录出入量，监测血常规、肝肾功能、电解质及心肌酶的变化，警惕败血症的发生及血栓的形成;保持病室安静，减少外源性的刺激因素;遵医嘱按时按量予以抗心律失常的药物。　　2.2肠外营养支持及PICC置管的护理患者入院后即要求禁食水，置入中心静脉插管（PICC管），因此遵医嘱经PICC管予以肠外营养的支持，以提供机体足够的热量、氨基酸及各种必要的营养物质。使用时应注意:每日输液前予生理盐水20ml冲管，输液完毕后应再予生理盐水20ml及肝素盐水10ml以脉冲式封管，保持置管通畅;输注时勤巡视病人，防止空气进入;匀速输入营养液，不宜过快或过慢;使用终端过滤器，防止菌血症及肺血管栓塞;禁止经PICC管采血及输血，防止管腔堵塞;静脉炎是PICC最常见的并发症之一，发生率为2.6%～9.7%。置管后24h内应换药1次，每周予穿刺点换药两次，如有松脱及时更换敷料;观察穿刺点有无红肿、渗出等;观察导管长度，缝线;导管堵塞及疑有感染时，应及时拔管并剪下头端进行细菌培养;严格无菌操作，避免感染的发生;必要时遵医嘱予以应用抗生素。　　2.3肠内营养支持及空肠营养管的护理营养素经肠内途径的代谢和利用较肠外途径更有效，避免经从体循环释放废气产物的潜在并发症。肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和完整性，防止肠道细菌移位的发生。我们对此病人选择空肠营养管，可减少返流，长时间留置，同时经口摄食，活动方便且病人心理负担少。患者于1月20日在放射科血管造影引导下放置空肠营养管，逐步由肠外营养向肠内营养过渡，胃肠泵入能全力加白开水，并逐渐加量。此时应根据患者症状、血糖、电解质等情况密切观察，不可操之过急;注意患者对肠内营养的耐受程度，缓慢加量;观察病人排便、排气情况，询问病人有无腹胀、腹泻、呕吐等不适，若有及时处理;注意器材灭菌，操作人员洗净双手，避免营养液污染;每次输入的肠内营养液悬挂时间不得超过8h，最好采用胃肠泵匀速滴入;每日记录出入量;每日更换输注管及肠内营养容器;喂养速度先慢后快，使其有耐受的过程;每次间歇或输注研碎食物后，以200ml温开水冲洗喂养管;鼻饲时予以加温。　　2.4感染的护理患者入院后即有食管纵隔的感染，体温持续低烧，且因胸腔积液，多次抽胸水，并曾放置胸腔引流管。因此在我们平时护理上要严格无菌操作技术;观察胸引置管处有无红、肿、热、痛等感染征象，敷料是否干净，有无渗血或渗液等;密切观察其血白细胞变化;观察生命体征，尤其是体温的变化;因患者长期胃肠外营养供给，应注意口腔粘膜有无感染征象，加强口腔护理，遵医嘱给予朵贝尔漱口液含漱;保持病室内整洁舒适，每日开窗通风1～2次/min，减少探视人员，防止交叉感染;遵医嘱予以应用抗生素。　　2.5心理护理患者因食管破裂、纵隔感染，诱发心律失常，手术风险较大，故采用保守治疗。患者长期禁食水及卧床，对自身疾病认识缺乏，且患者亲属及朋友均在国外，突发的病情变化使其缺乏思想准备，表现出紧张、焦虑、烦躁的情绪。因此，良好的心理护理对病人的病情稳定十分重要。经常巡视病人，对其主动关心和提供帮助，尽量满足病人的心理需求;经常与病人谈心，及时对其进行健康教育，转移对自身疾病的恐惧，增强战胜疾病的信心;与医生配合及时向病人解释病情，使其了解自己病情的变化，正确看待疾病，树立康复的信心;及时倾听病人主诉，病情变化及时处理，取得病人的信任。　　3小结　　食管憩室是食管管壁局限的离心性外突，占据纵隔一定的位置，是常见的食管疾患之一。常发生于三个部位，即咽食管部、胸中部及膈上憩室。膈上食管憩室好发于膈上3～10cm的食管下段，病因尚不清楚，可能与食管下段管壁先天性发育薄弱有关。其常见症状为吞咽困难、返酸、嗳气、呃逆，有时伴有呕吐，有口臭或呼出腐败食物气味，体重下降;胸骨后或上腹部隐痛不适，有的向肩背部扩散，有的疼痛剧烈类似心绞痛;在下咽或改变位置时下胸部出现气过水声;少见症状有呕血或血性物，气短、咳嗽等。许多无明显症状的病人无须治疗，约有25%的病人憩室较大或症状明显时可行手术治疗。　　本病人为膈上憩室破裂，食管纵隔瘘感染，双侧胸腔积液，继发严重的心律失常，手术风险较大，经多科专家会诊采用保守治疗。在护理工作中我们积极配合医生，将心律失常、肠外及肠内营养、控制感染及心理护理等，贯穿于患者的整个临床护理过程，使病人从入院时完全胃肠外营养逐渐过渡到了肠内营养，心律失常逐步得到纠正而转为窦性心律，食管纵隔的感染得到了有效的控制，在未行手术治疗的情况下，经过大量的护理工作，患者症状得到了明显的改善。同时，良好有效的沟通交流也减轻了患者的心理负担和焦虑，使其保持乐观的情绪和融洽的护患关系。在医、护、患的共同努力下，于2个月后该患者康复出院。　　（编辑海涛）

　　作者单位:100730中国医学科学院北京协和医院特需医疗部

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