继发性纵隔感染应该如何治疗？纵隔急性感染需要立即采用有力的措施.若有延迟.常造成不可救治的并发症.甚至迅速死亡.例如食管穿孔.其中含有许多口腔内高度有害的细菌.导致非常严重的中毒.细菌或毒素通过纵隔丰富的淋巴网吸收.很快产生菌血症.毒血症和败血症.心脏手术胸骨哆开的诊断一旦明确.当即再手术.皮肤完整而无感染者.只需打开原切口.将松弛的钢丝收缩拧紧.使胸骨得到稳定.即可再次缝合皮下组织和皮肤.倘若钢丝已断裂或割断胸骨.则需予以拆除.另用钢丝重新缠绕胸骨.扭紧对合.如一侧胸骨松碎或折断.应采用其他缝合方法.如图1所示.才能使哆开的胸骨有可靠地稳定地对拢.图1胸骨劈偏的固定方法1.开放引流法这是传统用的方法.敞开切口.冲洗创面.去除脓液.坏死的软组织和骨质.松脱的钢丝和感染的肉芽组织.然后创口和纵隔用湿纱布引流经常换药.并使用抗生素控制感染.待出现清洁的肉芽面后.再二期缝合切口或二期愈合.这种疗法的优点是没有引流不畅所造成的死腔.随时可处理各处的感染灶.其缺点是：①病人的痛苦较大.病程较大；②胸骨移动.胸廓不稳定.影响衰竭或肺部并发症；③胸骨.纵隔组织和心脏长期显露.易使心脏缝线和代用品遭受继发性感染的威胁.常可导致心脏.大动脉切口大出血或心内膜炎等.因此开放引流法的治疗失败率较高.目前仅适用于纵隔炎出现于手术后2～3年星期胸廓较稳定的病例.以及病情严重合并有骨髓炎而不能耐受麻醉再行手术的病例.2.密闭引流法对胸骨哆开纵隔感染一经确诊.立即再次手术.彻底清创.移除纵隔感染组织和纤维沉积物.并一期关闭切口.术后用抗生素溶液或povidond-碘溶液连续感的抗生素.此法能迅速控制感染.在感染未扩散引起胸骨骨髓炎前早期施行效果甚佳.已被公认为较合宜的处理措施.本院17例均采用本法处理.其效果较好.具体操作方法如下：在静脉注射氯氨酮和静脉综合麻醉下再次手术.气管插管行辅助呼吸.拆除胸骨正中劈开切口的缝线.沿原切口切开.去除所有缝线结头.拔除松脱.断裂或切割的不锈钢丝.刮除胸骨边缘上所涂的骨蜡.出血点用电灼止血.尽量不用丝线结扎.撑开胸骨.吸尽纵隔内脓液.如心包已封闭.无感染有宜探入心包.以免扩散感染.若心包内有脓液积聚.需拆除心包缝线.敞开心包腔.用大量生理盐水或用碘氟.甲硝唑.抗生素黧冲洗.同时清除纵隔.心脏和大动脉表面上的脓性纤维块.彻底清创后.敞开的心包不予缝合.然后在颈部胸骨上凹旁做一小切口.引入一有多个侧孔.直径0.3cm的硅胶管.放置于上纵隔.尾端连接灌注吊瓶管道.另在膈面心包腔询问和右心房旁各放置一乳胶引流管.尾端从切口下方引出.连接负压吸收[-1.18～-1.57kPa（-12～-15cmH2O）].再用不锈钢丝稳固地对拢缝合胸骨；钢丝不宜放置在原肋间部位.最后皮肤和皮下组织全层缝合.手术结束前即开始连续灌注抗生素溶液.一般可先用庆大霉素.每500ml生理盐水加8万U或用甲硝唑.以后可改用其他敏感的抗生素稀释液.如卡那霉素.先锋霉素.氨苄青霉素或肽霉素等.抗生素溶液滴注量为1500～2000ml/d.灌注过程必须保持引流管通畅.防止被纤维堵塞.同时全身再使用敏感的抗生素和支持疗法.一般病例在冲灌3～5d后.引流液即由混浊逐渐转为清晰.引流时与灌注量趋于平衡.体温逐步下降.全身情况改善.多在7～10d内停止灌注.先拔除滴注硅橡胶管.过1～2d再拔除乳胶引流管.创口大多一期拆线愈合.此种方法的优点是：①没有胸骨的移动.胸骨稳定性好.有良好的呼吸功能.②病人痛苦小.没有因撑开胸骨对病人有精神刺激.愈合时间短.③减少因多次换药造成的再次感染和造成心脏及大血管的出血.缺点是可能有引流不畅所造成的死腔（图2）.图2密闭引流法3.肌肉充填法对于纵隔感染侵及胸骨的病人.使胸骨造成了严重的感染.甚至坏死.可部分或全部切除胸骨.同时将胸大肌.腹直肌做部分离断.将肌肉填充到因胸骨切除留下的间隙之中.然后一期缝合.PairolerRC统计的38例.其中17例胸骨切除.37例行胸大肌重建.一期关胸.存活33例.虽有5例死亡.但与胸骨感染无关.效果较好.其优点是愈合时间短.胸廓稳定性好.良好的呼吸功能.避免换敷料的并发平.减少精神创伤.本院1例慢性纵隔感染清创后做了部分胸骨切除后.填入胸大肌.一期缝合.愈合较好.该法特别是用于慢性.反复性发作的病人较好.如图3.4所示.图3切除胸骨图4肌肉充填法所以.胸骨裂开纵隔感染一经诊断立即手术.没有胸肌裂开.或感染不严重.可局部换药.累及胸骨.前纵隔时.必需彻底清创.胸骨再固定术.清创后放置引流管.用抗生素冲洗；晚期胸骨感染.手术时要清除胸骨病灶.彻底清创.植入胸大肌.
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