文章内容：华西医学2003;18（3）51―1356/4[文章编号]1002―0179（2003）03―0411―02巨细胞病毒感染与肾移植滕东海,田静综述卢一平审校（1.四川大学华西医院泌尿外科,四川成都610041;2.四川大学华西医院血液内科,四川成都610041）[中图分类号]699.2;373[文献标识码]巨细胞病毒（,）属于疱诊病毒家族,为双链病毒.自1964年等发现是肾移植受者术后感染的重要致病原以来,逐渐为肾移植界所关注.据报道,肾移植受者中约50%～70%有活动性感染,其中10%一3%为有症状性感染.感染是降低受者和移植肾存活率的重要因素.本文就感染对肾移植的影响,以及肾移植受者感染的诊断和防治进行简要综述.1感染对肾移者的影响肾移植受者术后由于免疫抑制剂的应用,造成机体抵抗力低下,容易引起感染.感染是肾移植感染并发症的最常见原因之一.它多发于肾移植术后1―4个月内.致病的最普遍形式,是以发热,白细胞减少,淋巴细胞增多和外周血出现非典型淋巴细胞为特征的病毒性症状.间质性肺炎是感染最严重的表现.除此之外,在肾移植受者,感染还可通过多种方式造成移植肾损伤或丢失.等…的研究证实,感染是增加移植肾急性排斥反应的独立危险因素.基因产物能够上调一2和一2受体的转录和表达;拮抗环孢素对一2基因转录的抑制作用;上调细胞间粘附分子一1和白细胞功能相关抗原一3的表达,从而活化内皮细胞,启动排斥反应[.慢性排斥反应的主要病理表现是动脉硬化.而业已证明是与动脉硬化发生相关的病原体_3.体外研究表明,通过促进血管壁平滑肌细胞（,）摄取氧化型低密度脂蛋白以及介导定向迁移_4,从而在动脉粥样硬化的发生中起重要作用.还可引想多种移植肾血管疾病.引起的最常见的血管病是溶血性尿毒综合征/血栓性微血管病5.等[认为,是造成移植肾动脉狭窄的重要因素,这可能也与介导的定向迁移有关.引起的移植物肾小球病的临床意义及发生率还不确切【7.长期以来,人们都将注意力集中在供者抗体阳性而受者抗体阴性的情况下发生的感染,因为这类受者在移植后三个月内发生严重的原发性感染的机会最大.但是最近人们越来越多的认识到感染对移植物的间接的作用.[0]等的研究表明,在供者和受者抗体均阳性的情况下,受者和移植肾的3年存活率最差.造成这种结果的原因尚不清楚.推测是由于供者和受者病毒株不同从而使受者发生超级感染.2肾移植受者感染的诊断诊断感染的实验室检测方法包括间接的血清学方法及直接的病毒血症方法.血清学方法是通过酶联免疫吸附法,免疫荧光以及免疫印迹等方法测定抗体.病毒血症方法是通过检测病毒包涵体,病毒核酸杂交以及病毒抗原,65测定等方法直接对进行定性或定量的检测.目前应用于临床的检测方法仍局限于包涵体的组织学检测,病毒培养和血清学方法.这些方法费时费力,如病毒分离培养需要3～6周才会有结果,抗体一般在初次感染数周后才能检出,并且在免疫抑制状态下,抗体的产生常延迟或缺如,使从原发感染或再活化到检测出的时间延长.新的检测方法包括定性,去壳病毒培养,,65病毒血症方法和―杂交技术.研究发现,复制之前,先在受染细胞内产生即刻早期抗原（―,）和早期抗原（,）.在感染后～3小时即出现于受染细胞核,即使在隐性感染中也存在.约在感染后3小时出现于胞浆或胞膜.和对的复制具有调控作用,是活动性感染的指标.病毒抗原测定是利用和的单抗,通过免疫组化方法测定编码的,65抗原.其敏感性和特异性均在9%以上,且抗原血症的程度与疾病严重程度相一致,可作为早期诊断和监测治疗效果的方法_9.定量65抗原检测方法对于确定感染的高危人群,决定停药时机,评价新的治疗措施以及提高对耐药性判断的准确性等方面有重要意义,然而,65抗原的不稳定性以及检测过程中部分白细胞粘附于显微镜上限制了检测的精确性.等_1报道核酸序列扩增技术（（―,）是检测感染的快速而敏感性和特异性都很高的方法.等_1_报道定量对于感染复发具有很高的预测性.但相应的资料在肾移植受者中尚比较缺乏.等2认为,检测取材（全血,血浆或白细胞）对于结果的解释与检测方法的选择一样具有相当重要的意义.到目前为止,这些新的检测手段都仅限于临床试验,尚未用于患者的常规处理.3肾移植受者感染的防治尽管许多防治感染的方法已经在肾移植受者得到应用和评价,但至今仍然没有防治肾移植受者感染的"金标准".使用抗病毒药物来防治感染已经得到一个对13个研究进行的分析的支持_.目前抗的药物主要有更昔洛韦（'―.）,膦甲酸钠（,）,昔多弗韦（）,万乃洛韦（）以及等,这些药物可抑制多聚酶,干扰合成,阻抑病毒复制.对于抗病毒药物的给药时机,目前倾向于在阳性或阳性培养结果的基础上即进行治疗.1【4]等研究发现虽然在出现感染的临床症状时给药可以获得同样的效果,但花费更高.等的长期随访观察结果也显示出前者在成本一效益分析上的优越性.除此之外,增强免疫功能的辅助药物,如干扰素和高价免疫球蛋白等,多与抗病毒药物联合应用.曾有报道术后大剂量,长疗程的阿昔洛韦（,）治疗能防止肾移植受者发生病,但进一步的研究却显示高剂量阿昔洛韦并不能防止高危人群发生病,而且花费高,毒性大_.是第一个被证明治疗有效的抗病毒药物.其作用机理是在97基因编码的激酶作用下活化,从而选择性作用于受染细胞.研究发现在高危人群中仅用靶向静脉给药是不够的.目前,口服已经用于防治实体器官移植受者的感染并显示出较高的抗活性.口服最大的优点就是患者能长期用药.但是口服的生物利用度仅7%,因而需要较大剂量服用才能保证其有效性_.的主要缺点就是耐药.目前,的耐药性已经得到越来越多的关注.据报道【],在5%的肾移植受者和2%的胰肾联合移植受者发生耐药,且仅发生于的高危人群.研究发现,大多数耐药性的发生与97（转磷酸酶）和54（多聚酶）开放阅读框架的特异性突变有关.缺乏磷酸化是体内最常见的耐药机制,因此,大多数耐药株对焦磷酸盐类似物是敏感的,后者不需要磷酸化激活,它以非竞争的机制抑制病毒多聚酶.与不同,它借助于细胞而不是病毒的激酶磷酸化而激活,所以可作
