作者：陈礼刚黄茂清曾凡俊袁树斌李讯李开慧
单位：成都军区成都总医院神经外科，成都610083
关键词：CT立体定向；囊性颅咽管瘤；囊腔内放疗；儿童
第三军医大学学报001227
提要：目的研究CT立体定向囊腔内放疗治疗儿童囊性颅咽管瘤的有效性和安全性。方法对26例囊性颅咽管瘤进行CT立体定向囊腔、胶体磷酸铬内治疗。结果全部病例经手术排除囊液后临床症状迅速改善，经囊腔内放疗，1～5年随访。CT扫描显示22例（84.6%）瘤腔持续消失，2例（7.7%）瘤腔显著缩小，症状持续改善。2例（7.7%）分别于1、3年后因瘤实质部分增大，症状恶化而相继死亡。无手术死亡和严重并发症。结论CT立体定向囊腔内放疗治疗儿童囊性颅咽管瘤安全、有效，可作为治疗儿童囊性颅咽管瘤首选的方法。
中图法分类号：R739.41文献标识码：A
文章编号：1000-5404（2000）12-1207-03
CT-guidedstereotaxicintracavitaryirradiationforcysticcraniopharyngiomain26children
CHENLi-gang,HUANGMao-qing,ZENGFan-jun,YUANShu-bin,LIXun,LIKai-hui
（DepartmentofNeurosurgery,GeneralHospitalofChengduCommand,Chengdu610083,China）
Abstract：ObjectiveTostudytheefficiencyandsafetyofCT-guidedstereotaxicintracavitaryirradiationforcysticcraniopharyngiomainchildren.MethodsTwenty-sixchildrenwithcysticcraniopharyngiomaweretreatedwithCT-guidedstereotaxicintracravitaryirradiationwithacolloidcontainingchromiumphosphatewith32P.ResultsTheclinicalsymptomswereimprovedaftertheevacuationofcysticfluidinallpatients.Nomortalityorseverecomplicationsoccur.Afterintracavitaryradiotherapyand1to5yearsfollowup,CTshowedthattumorcystgraduallyregressedandevendisappearedin22cases（84.6%）,obviouslydecreasedin2cases（7.7%）.However,therewere2patientsdiedin1and3yearsafteroperationduetotheenlargementoftheparenchymalpartofthetumors.ConclusionCT-guidedstereotaxicintracavitaryirradiationforcysticcraniopharyngiomainchildrenissafeandeffective.Itshouldberegardedasthemostappropriatesurgicalmanagement.
Keywords:CT-guidedstereotaxic;craniopharyngioma;intracartaryirradiation;children
颅咽管瘤是儿童最常见的鞍区肿瘤之一，多数肿瘤为囊性或部分囊性[1]。我们自1992年6月至1996年6月对26例儿童囊性颅咽管瘤进行了CT立体定向囊腔内放疗，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组26例，男，21例，女5例。年龄，3～14岁，平均年龄
9.2岁。依据CT或MRI影像测量，肿瘤直径在2.5～3.5cm者15例，3.6～4.5cm者7例，大于4.6cm者4例，主要症状：头痛12例，视力、视野障碍18例，内分泌障碍12例，多饮多尿11例。
1.2手术程序及内放疗
患儿术晨剃头后（9岁以下儿童采用气管插管全麻）常规消毒，局麻下安装Leksell立体定向仪，行CT扫描，必要时行增强扫描，选囊腔最低部分作为靶点（以利排尽囊液）确定靶点三维坐标值后，于右侧发际内2cm，中线旁开2.5cm交界点行颅骨钻孔，借助导向器用活检针病检，然后通过穿刺针向颅腔内导入Omaya管，一旦进入囊腔即有典型颅咽管瘤液外溢，用等渗盐水反复洗净囊腔，一般至冲洗液清亮或微黄，若囊腔太大可把胶体核素溶入33%葡萄糖5ml注入，利于核素扩散于囊壁。由于核素为胶体液且粘稠，溶入后多可立即附着在囊壁上不易流动多无外溢之忧，但对囊壁太厚空隙太小，术后有核素从针孔漏时应把止血海绵作成细条送入针内2～3cm，边拔针边推入使海绵条堵塞囊壁穿孔防止核素外溢。巨大囊腔不宜一次快速排空囊液，而应先抽吸出囊液的1/3～1/2后反复用等渗水冲洗囊腔，并保持腔内1/3～1/2液体，以免脑塌陷过快造成颅内出血或大量积气。在同侧发际缘作一小孤形皮瓣，将Omaya阀门安装皮瓣下，并与囊腔内管接通并固定。按注入放射剂量（mCi）=27.4V/f向瘤腔内注入32P，本组按体积给以囊壁上的核素内照射剂量37.0×106～55.5×106Bq。门诊随访者瘤腔未消失者注入等剂量同位素。疗效判断：①临床症状改善；②从Omaga阀门抽取囊液量和色泽的改变；③随访CT或MRI，观察瘤腔和脑积水等变化；④12例病人术前、术后3个月测定内分泌激素（T3、T4、TSH、PRL、FSH、LH、ACTH、HGH）水平。
2结果
26例患儿手术排尽囊液后临床症状迅速改善，高颅压症状消失，偏盲完全恢复。22例（其中2例2次内放疗）经瘤腔内治疗后1～5年随访，临床症状持续改善，从Omaya仅抽出少量清亮液体，随访CT显示瘤腔完全消失，无脑积水症，部分病例在鞍上池或三脑室周围残留钙化病灶。视力、视野除3例单眼失明无改善外，2例病儿视力较前恶化，最终完全失明但肿瘤无复发，其余视力视野障碍的病儿均显著进步，恢复正常者11例。内分泌测定术前与术后3月测定无显著性差异，但多饮多尿除2例仍有轻度症状外，其余完全消失。2例病儿瘤腔较前显著缩小，仍需定期抽除囊液以缓解症状。2例病儿分别于术后1、3年因瘤实质部分增大而症状恶化，家属拒绝治疗而先后死亡。本组近期有效率（1年内）为100%，1～5年随诊期内瘤腔持续消失率84.6%（22/26），显著缩小和死亡均为7.7%。
3讨论
近几年随着现代神经外科和影像技术的迅速发展，手术切除颅咽管瘤的比例较前明显增加，但因其位于脑的深部邻近视丘下部，视交叉与颈内动脉和韦利氏环等重要神经血管，手术完全切除困难，仍有相当的致残和死亡率且术后容易复发，因此成为手术难治性肿瘤[2,3]。
基于儿童囊性颅咽管瘤对周围结构产生压迫的占位效应主要为囊腔，故只要能消除或减少囊液常可获得显著疗效，并可持续相当长一段时间，如进一步杀灭囊壁或周围的瘤细胞，使其完全停止或减少分泌，常能收到显著的治疗效果，甚至达到痊愈。目前，在CT引导下用立体定向技术直接向颅咽管瘤囊腔内注入放射性核素定位精确，不仅可避开颅内的重要神经或血管，直接穿刺肿瘤，精确度在1.5mm之内，而且还可以准确的计算肿瘤体积与核素用量。本组26例经CT立体定向手术排除囊液后，病情均立即改善，内放疗1年内持续改善，经1～5年随访，84.6%（22例），瘤腔持续消失，7.7%（2例）瘤腔显著缩小，无手术死亡和严重并发症。Backlund[4]报告60例囊性颅咽管瘤接受核素内放疗后随访2～15年，88%恢复良好，充分显示了CT立体定向囊腔内放疗的优越性和显著的治疗作用。
我们选用32P作颅咽管瘤内核素照射的射线源，因32P是纯β射线，穿透组织能力弱，能杀死囊壁上的上皮细胞或肿瘤细胞且很少引起瘤周围正常脑组织的放射性损害且易于环保，保存和运送。Kobayashi等[5]指出向颅咽管瘤囊腔内注入的核素剂量低于100Gy（10000rad）时多常出现早期肿瘤复发，因此强调剂量应足够大。Backlund[4]等提了颅咽管瘤的核素剂量从200～250Gy则可达到杀死瘤细胞控制复发且对视丘脑下部或颅神经很少损害。我们采用Taassan提出公式计算颅咽管瘤内放射核素量，一般37.0×106～55.5×106Bq，在5个半衰期内在瘤壁可放射出150～200Gy。近期为200～250Gy。但由于32P释放的β射线在组织中的穿透杀伤最大距离为7.9mm，故对囊壁外距离较远的肿瘤细胞杀伤作用受限制，本组2例最终因瘤实质部分逐渐增大而导致复发，病情再次恶化而死亡。再一次说明以实质为主的颅咽咽瘤应以显微手术为主。本组尚有2例病人虽瘤腔消失而视力反而恶化，最终导致失明。Van-denBerge等[6]用90Y行囊腔内放疗治疗囊性颅咽管瘤病人中，同样发现部分病人视力较前恶化，其认为可能与囊壁未完全塌陷、新的囊腔形成，瘤实质增大，同位素外漏有关。我们认为可能与残留钙化病灶囊壁与视神经粘连、囊腔塌陷牵拉致视神经血供障碍有关。另外颅咽管瘤壁，在视神经、下丘脑和颈内动脉处往往薄如纸样[5]，导致视神经受放射损伤也有很大关系。内分泌激素水平治疗后虽有改善，但无显著差异，而多饮多尿病状消失十分显著，这与治疗后囊腔消失或缩小后彻底解除对下丘脑的压迫有关。
总之，我们认为儿童颅咽管瘤如为实体性则应进行显微手术切除，待复发或术后再进行放疗。如囊性可采用CT引导下立体定向瘤内核素近距离照射。本研究进一步证明，使用200～250Gy的照射量对儿童囊性颅咽管瘤囊壁上皮细胞与肿瘤细胞是有效的杀死剂量，既可使临床症状迅速得到改善，又可预防复发或对瘤周组织的损害，因此立体定向囊内放疗是目前治疗儿童囊性颅咽管瘤的有效的首选方法。
作者简介:陈礼刚（1966-），男，四川省泸州市人，博士，副主任医师，主要从事中枢神经系统损伤的再生与修复，儿童颅内肿瘤方面的研究，发表论文50余篇。电话：（028）6570523
参考文献：
[1]罗世祺主编.儿童颅内肿瘤[M].北京：人民卫生出版社，1992.60-86.
[2]陈礼刚，高立达.儿童颅咽管瘤45例的显微手术治疗[J].四川医学,1996,17（3）:145-147.
[3]PollackIF,LumsfordLU,SlmovitsTL,etal.Stereotaxicintracavitaryirradiationforcysticcraniopharyngiomas[J].JNeurosurg,1998,68（1）:227-233.
[4]BacklundEO.Studiesoncraniopharygiomas:stereotaxictreatmentwithintracysticyttrium-90[J].ActaChirScand,1973,139（3）:237-247.
[5]KobayashiT,KageyamaN,OharaK.Internalirradiationforcysticcraniopharyngiomas[J].JNeurosurg,1981,55（6）:896-903.
[6]Van-denBergeHJ,BlaauwG,BreemanW,etal.Intracavitarybrachytherapyofcysticcraniopharyngiomas[J].JNeurosurg,1992,77（4）:545-550.
收稿日期：2000-01-14；修回日期：2000-06-13（陈礼刚黄茂清曾凡俊袁树斌李讯李开慧）
