脾脓肿
脾脓肿Splenicabscess高德明：《现代急腹症学》脾脓肿临床上少见，自抗生素广泛应用后更为罕见。1885年由Grand和Mousel报道第1例尸检发现，其发生率为0.14%～0.7%。国内文献有关本病的报道迄今仅196例，实际发病数要多得多。男女发生率大致相同，平均发病年龄42.5岁，以青壮年多见，脾脓肿一般为继发性感染，且缺乏特异症状和体征，容易延误诊断。周异群：《实用中西医结合普通外科学》脾脓肿较为罕见。分原发性和继发性两类。多为继发性。高德明：《现代急腹症学》脾脓肿主要为血行性感染或邻近脏器化脓病灶直接侵入而继发感染。（一）血源性：常发生于慢性感染性疾病和病人免疫缺陷时，脓毒血症是常见原因，约占74.5%，由带菌栓子在脾脏引起，因此所形成的脓肿为多发性。Simson（1980）统计100例脾脓肿，75%为多发性，16%为单发性，原发病灶可为伤寒、心内膜炎、产褥热等；也可原发病灶不明。Chun等（1980）报道脾脓肿的原发病呈多样性。一般认为，单纯的菌血症尚不足以引起脾脓肿，必先有一脾脏梗死区，然后才继发感染为脓肿，这种发病机制已被动物试验证实。脾脓肿的原发感染病灶还有骨髓炎、静脉炎、中耳炎、扁桃体脓肿、胆囊炎、憩室炎及阿米巴痢疾等，但临床上常有未能发现原发感染病灶者。（二）邻近脏器感染直接侵袭：占10%来源于脾脏邻近的脏器病灶。如膈下脓肿、胃溃疡穿孔、左肾脓肿等均可直接侵入脾脏而形成脾脓肿。（三）脾脏外伤和脾动脉栓塞术后：约17.3%发病前有创伤史。近年来因肝硬化合并门静脉高压症行脾动脉结扎或数字减影脾动脉栓塞术后并发脾脓肿者时有报道，亦可能与肝硬化时病人免疫功能低下和肠源性细菌经肠道粘膜下淋巴管进入血液侵入脾脏有关，亦与脾动脉栓塞造成脾区梗死灶有关。致病菌随原发病灶而异，目前以革兰阴性杆菌、链球菌、金黄色葡萄球菌多见，也有厌氧菌、结核杆菌，脓液培养可为阴性。周异群：《实用中西医结合普通外科学》（一）血行感染：约占75%。由于毒力强的致病菌在身体衰弱的病人中发生。败血症、心内膜炎、伤寒及产褥热等常为前驱病。（二）外伤感染：约占15%。脾脏的损伤、血肿和梗塞灶液化感染，脾动脉结扎或脾动脉栓塞术后感染。（三）直接感染：约占10%。从邻近器官的化脓病灶直接侵入脾脏。如胃肠穿孔、肝脓肿、急性胰腺炎和肾周围脓肿等。脾脓肿多由细菌栓子引起，常为多发性。由外伤性血肿继发感染形成的，则为单发性。因脓肿内含有破解的脾组织，脓液常呈棕褐色，且较稠厚。病程久者炎症波及脾脏表面，与周围组织器官发生粘连，脓肿可穿入邻近脏器、腹腔或腹壁，形成内、外瘘和腹膜炎，偶可穿破膈肌引起脓胸。也可从脾脓肿输出细菌栓子，在其他部位形成转移性脓肿。高德明：《现代急腹症学》脾脓肿多无特殊表现，根据其发病过程可概括为：（一）畏寒、发热：此为脾脓肿的前驱症状，系由菌血症所致。病人通常有某种先驱感染史，以后出现寒战、高热、多汗、恶心等，体温可高达39～40℃。（二）左上腹部疼痛：90%以上病人左上腹持续性钝痛或胀痛，呼吸或咳嗽时腹痛加重。腹痛表示炎症已累及脾包膜及脾周围。约35%的腹痛伴左肩部放射痛，此为炎症侵犯膈肌所致。脾上极脓肿常伴左肺部感染症状，破裂后可形成左膈下脓肿；脾下极脓肿以腹部症状为主，可于左季肋部有明显压痛、肌紧张和反跳痛，破裂后可致弥漫性腹膜炎。（三）脾肿大：约50%的病人可触到肿大的脾脏，有时可见左上腹局限性皮肤水肿。（四）实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞增高。（五）X线检查：可见左膈肌升高，运动受限或左胸膜腔少量积液，脾脏阴影扩大等。（六）B超检查：脾脏增厚，脾内可有低回声团之液性暗区，对诊断有较大的价值，并可确定脓肿的部位、大小和单发或多发。B超引导下试穿刺对确诊很有帮助。（七）CT检查：可见脾肿大及液性暗区，可明确脓肿大小、部位及对周围脏器的破坏浸润情况。（八）数字减影血管造影：可见脾脏增大，动脉像可见脾内有一无血管区的肿块，血管移位、变直或分开；毛细血管像，脓肿呈现周界不规则而模糊的充盈缺损。周异群：《实用中西医结合普通外科学》脾脓肿早期无特殊临床征象。通常有某种先驱感染病史，以后出现脓毒血症现象，畏寒、高热、盗汗、虚弱、乏力等。继之左上腹疼痛，多为持续性，呼吸时加剧，并有左肩放射痛。左上腹部触痛和腹肌紧张。脓肿位于脾上极者，可使脾脏肿大，左下胸膨隆。白细胞计数增加。X线检查可见左侧膈肌升高，运动受限，脾影增大，左上腹气液平面，左侧胸腔积液或左肺底浸润。B超检查可见脾脏肿大，脾内液平段。在B超引导下行左上腹包块穿刺，可获明确诊断。CT、核素扫描和选择性脾动脉造影均有诊断价值。高德明：《现代急腹症学》由于脾脓肿少见，症状无特异性，又常并发于其他感染性疾病，故术前易延误诊断。但自影像学技术广泛应用以来，诊断率有了明显提高。根据有其他部位感染史，近期出现败血症前驱症状后，或脾外伤行保守治疗或脾部分切除术后，或行脾动脉栓塞术后，病人出现畏寒、高热，左季肋部痛和血白细胞升高等，应想到脾脓肿的可能。可行B超、CT及X线检查，必要时在B超引导下行经皮脾脏穿刺术，并做好术前准备，一旦抽出脓液，立即手术治疗。高德明：《现代急腹症学》脾脓肿的治疗首选脾切除，但手术前后的抗生素、营养支持及维持水电解质和酸碱平衡等也很重要。常采用广谱抗生素，如头孢菌素和甲硝唑等联合用药。（一）脾切除加脾窝引流术：适用于脾周围无严重粘连者。手术切口选用左上腹直肌分离切口进行探查，证实为脾脓肿且脾脏周围的粘连能分离者，可将脾脏切除，彻底冲洗脾窝并置粗大引流管，于腋前线肋缘下腹壁另戳孔引流，外接负压吸引装置。作者认为此乃最佳治疗方法。（二）脾脓肿切开引流术：适用于脾脏周围广泛严重紧密粘连，脾切除有困难，或脾脓肿已溃破、病人体质差和病情危重者。此时术者可在粘连最多处（往往是脾脓肿最表浅部位）进行试穿，一旦抽出脓液便在该处切开引流，并用双套管安置于脓腔最低处，将引流管从腹壁另戳孔引出体外，原切口一期缝合。（三）脾脓肿穿刺置管引流术：适用于病人有严重并存疾病，或病情危重不能耐受脾切除的单发脓肿。在B超引导下经皮脾脓肿穿刺置管引流，注意定位要准确，避免误伤肠道等。Quin应用此法治疗脾脓肿14例，无1例发生并发症，取得了良好疗效。同时要求通过脓汁细菌培养及药物敏感试验，选用有效抗生素；术后注意脓腔冲洗，加强营养支持疗法。周异群：《实用中西医结合普通外科学》治疗为应用抗生素，可先在B超引导下穿刺置管引流，用抗生素溶液冲洗脓腔，疗效不佳时，施行脾切除术。如脓肿周围严重粘连，难以切除时，则行脓肿切开引流术。1.高德明：《现代急腹症学》，人民军医出版社，2002，P6012.周异群：《实用中西医结合普通外科学》，天津科技翻译出版公司，2003，P786
