中国普通外科杂志2000年第2期第9卷综述
作者：邱云峰 江彰证 杨维良
单位：邱云峰（上海宝山区宝山中心医院外科，上海 201900）；江彰证（上海宝山区宝山中心医院外科，上海 201900）；杨维良（哈尔滨医科大学附属第二医院外科，黑龙江 哈尔滨 150086）
关键词：脾疾病；脓肿；综述文献
摘 要：目的 介绍脾脓肿的病因，发病机理，临床表现及诊治方法。方法 根据作者收治的9例脾脓肿的临床资料，结合文献复习。结果 脾脓肿可分为尸检型和临床型。尸检发现率为0.4%～0.7%。临床型以单发巨大脾脓肿多见。脾脓肿主要为血源性感染所致。早期临床表现无特殊性。血培养阳性率为15%～70%，影像学检查对诊断有帮助。本病误诊率高达22.2%～50%。脾脓肿手术治疗效果好。结论 脾脓肿临床少见，术前诊断率低，易误诊漏诊。一经确诊，应及时手术治疗。
分类号：R551.1；R632.5 文献标识码：A
文章编号：1005-6947（2000）02-0175-03
Splenicabscess
QIUYun-feng,JIANGZhang-zheng
（DepartmentofSurgery,theCentralHospitalofBaoshanDistrict,Shanghai,201900,China）
YangWei-liang
（DepartmentofSurgery,theSecondAffiliatedHospital,HaerbinMedicalUniversity,Haerbin,150086,China）
Abstract：Objective Tointroducetheetiology,pathogenesis,clinicalmanifestation,diagnosisandtreatmentofsplenicabscess（SA）.Methods Asumarrizationwasmadeontheclinicaldataof9casesofSAwhoweretreatedbyautherwithleteraturereview.Results SAcouldbedividedtoautopsytypeandclinicaltype,thedemonstrationrateofSAwas0.4%～0.7%inautopsy.ClinicallymassivesolitarySAwascommon.Thesourceofinfectionwasmamilyfrombloodstream.NospecialclinicalmanifestationwasfoundintheearlystageofSA.Possitivebloodcultureratewas15%～70%inSApatients.ImagicexaminationwashelpfultothediagnosisofSA.ThemisdiagnosisrateofSAwasashighas22.5%～50%,evenmore.Surgicaltreatmenthadgoodresult.Conclusions ClinicallySAislesscommon.ThemisdiagnosisrateofSAishigh;oncethediagnosisismade,surgicaltreatmentshouldbegivenassoonaspossible.
Keywords：SPLENICDISEASES；ABSCESS；REVIEWLITERATURE▲
脾脓肿临床上少见，发病率低，缺乏特异性症状和体征，术前诊断困难，容易延误诊断和治疗。现结合国内外资料综述如下。
1 发病率
脾脓肿首先由Grand和Mousel于1885年报告。尸检发生率为0.4%～0.7%［1］，男女发病率大致相同，年龄为11个月～87岁， 平均45岁，以青壮年多见［2］。目前国内尚无确切统计，作者1组9例中男6例，女3例。 年龄为23～59岁，平均 42.6岁。病程在1周以内1例，2～3周4例， 1个月以上4例。
2 分型
Goducz将脾脓肿分为：①尸检型。通过尸检发现的脾脓肿。此型为多发的小的脓肿病灶，主要继发于细菌性心内膜炎，白血病和败血症；②临床型。以单发的巨大脓肿多见［3］。分为3类：①转移性脓肿，约占75%；②脾脏外伤和梗塞引起的脾脓肿，约占10%～25%；③邻近脏器的化脓性感染直接侵袭脾脏所致脾脓肿，约占10%［4］。
3 病因及发病机理
脾脓肿多由细菌栓子在脾内存留引起，可发生在脾的任何部位，可为多个小脓肿遍布整个脾脏；也可是单个大脓腔；小者仅数厘米，大者可达20cm。脓肿可并发或穿破形成膈下脓肿，继而穿破膈肌形成脓胸；也可破裂入腹腔引起腹膜炎或形成肠间脓肿［5］。脾脓肿可与胃或结肠等粘连，穿破形成内瘘；还可进入腰大肌，或穿破腹壁形成窦道。脓肿常伴有菌血症、脓毒血症或败血症。①转移性脓肿。是血源性细菌所致的脾脓肿。多发生于慢性疾病，免疫缺陷，脾局部病变，或来势凶猛的败血症、脓毒血症，均可使脾脏固有的防御能力下降而发生脾脓肿；也可在脾囊肿的基础上继发感染而发生；②脾脏外伤和梗塞引起的脓肿。多是由于开放性创伤，细菌直接进入受伤脾内，或多发性损伤，空腔脏器破裂细菌进入受伤脾内；或脾包膜下血肿或脾内血肿继发感染引起。脾动脉栓塞、结扎以及脾梗塞区的坏死、感染亦可引起；③邻近脏器的化脓性感染直接侵入脾脏。如胰腺炎、胰腺脓肿、胃肠道穿孔等［6］。本组1例 是腹腔结核致结核性脾脓肿，并穿破胃壁形成上消化道出血，较罕见。
4 临床表现及实验室检查
脾脓肿早期无特殊表现，大部分患者均有某种先驱感染史，以后出现败血症。典型的临床表现有：①畏寒、发热。几乎所有患者均有畏寒、发热，体温多达38～39.0℃或更高，呈弛张热或稽溜热型［7］。Simison等认为发热与畏寒是脾脓肿的前驱症状。Donald等［8］提出，部分患者发热后数天即出现脾脓肿，但有的可相隔数周、数月，甚至1～2年；②腹痛。80%以上患者左上腹持续性钝痛或胀痛，呼吸时疼痛加重。疼痛表示炎症累及脾包膜及脾周围炎。约35%的疼痛向左肩部放射痛，表示炎症侵犯膈肌［9］；③脾肿大。约50%患者左上腹可触及肿大脾脏，局部压痛、反跳痛及肌紧张；左上腹或左季肋部局限性皮肤水肿；④白细胞增高。约有70%～90%患者白细胞增高，核左移伴中毒颗粒；⑤血培养。多发性脓肿血培养阳性率达70%，孤立性脓肿仅10%～15%［10］。
5 影像学检查
（1）X线检查 腹部平片可见脾影增大，左上腹可见肠道外积气或液平面。胸部平片可见左侧膈肌升高，运动受限，左下肺肺炎，胸腔积液等［11］；
（2）B超检查 可见脾增大，内有呈囊性液性暗区，并可确定其部位、大小和性质；
（3）CT检查 可见脾肿大及液性暗区，以及脓肿的大小、部位及性质；
（4）同位素扫描 方法简便，无痛苦，可明确脾脓肿的大小及部位；
（5）脾动脉造影 可见脾增大，动脉期脾内有一无血管区的膨胀性肿块，脾血管移位、变直或分开；毛细血管期，脓肿呈现边缘不规则而模糊的充盈缺损［6］。
6 诊断
脾脓肿术前误诊率较高。国内有人 综合文献报告29例，术前仅2例 确诊。Michael（1982）报告的11例中，1970年前的4例中均误诊；以后的7例中误诊2例，确诊的5例是结合同位素扫描，CT及B超检查而确定的［6］。 作者9例中 误诊率为22.2%。但自从影像学广泛应用以来，诊断率有了明显提高。作者认为，对于在近期内患过感染性疾病，出现畏寒、高热，左上腹及左季肋部疼痛，白细胞升高，脾肿大时；或正患有感染性疾病出现疼痛转移及腹痛加剧，高热持续不退；以及既往有过脾区外伤史者，都应想到脾脓肿的可能，应行B超，CT及X线等检查。
7 治疗
脾脓肿的治疗原则上是行病灶在内的脾切除术；根据病情及病变局部情况也可行脓肿引流及穿刺置管引流术。脾脓肿切开引流的适应证为：①病情危重，不能耐受过大及长时间手术者；②巨大脾脓肿，脾周围粘连严重，不易分离，解剖关系不清者；③合并其它重要脏器疾病，不能耐受脾切除者；④脓肿破裂，病情危重者［13］。作者行此手术2例，效果良好。Quinn应用脓肿穿刺置管引流术治疗脾脓肿14例，无1例发生并发症，取得了良好疗效。其适应证为：①单发脓肿；②患有其它系统严重疾病，或病情危重，不能耐受脾切除者，可作为一种暂时的治疗方法，待病人一般情况改善后，再行脾切除术。术后要根据脓汁细菌培养及药物敏感试验，应用有效抗生素；并反复进行脓腔冲洗；同时应加强营养支持疗法，以利恢复。■
作者简介：邱云峰（1955-）,男,黑龙江齐齐哈尔人,上海市宝山区宝山中心医院（原西安兵器工部第五二一医院）主任医师,从事普外临床研究。
参考文献：
［1］WallanceAF,BillingsAE.Abscessofthespleen［J］.AnnSurg,1978,88（2）:416～419.
［2］LavhomTW,MarcusD.Abscessofthespleen［J］.Surgery,1976,179（4）:686～688.
［3］GaduczT,WayLW,DunphyJE.Changingclinicalspectrumofsplenicabscess［J］.AmJSurg,1994,128（6）:182～185.
［4］董雨亭，段志泉.腹部外科诊疗借鉴［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1989.262～263.
［5］吴咸中，黄耀权.腹部外科实践［M］.第2版，北京：中国医药科技出版社，1993.913～914.
［6］陈维鹏.脾外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，1989.150～157.
［7］马喜真.脾脓肿临床表现和诊断治疗［J］.国外医学外科学分册，1987，4：252～253.
［8］DonaldPI,MillerFJ.Clinicalandroentgenographicfindingsinsplenicabseess［J］.ArchSurg,1976,111（2）:1156～1157.
［9］阎汉荣.普通外科临床借鉴［M］.北京：中国医药科技出版社，1997.262～264.
［10］钱礼.现代普通外科［M］.浙江：浙江科学技术出版社，1993.497～480.
［11］钱礼.腹部外科学［M］.第2版.上海：上海科学技术出版社，1984.957～959.
［12］邱云峰，王林，宋兆东，等.脾脓肿的诊断与治疗［J］.临床外科杂志，1997，5（1）：53～54.
收稿日期：1997-04-26
修稿日期：1998-11-16
