常玉英,黄永辉,车筑平，王于锦，孙诚宜,贵阳医学院附属医院消化内镜中心，贵州省贵阳市，550004
项目负责人黄永辉,贵阳医学院附属医院消化内镜中心.changyuying@yiyee.com
电话:0851-6755079,6785743
收稿日期2002-06-17接受日期2002-08-23
摘要
目的:探讨不同类型乳头旁憩室与胰胆疾病之间的关系以及对内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）插管成功率的影响.
方法:回顾进行ERCP检查的342例患者，51例有乳头旁憩室，290例无乳头旁憩室.分析其内镜下表现、插管情况及最终诊断.
结果:憩室组胰胆管显影36例，单总胆管显影12例，选择性插管失败3例.憩室组插管后显影的48例中，胰胆疾病者41例，占85.4%;无憩室组阳性发现86例，占29.7%，两组比较有显著差异P<0.01；距乳头较远的憩室，临床表现轻微，如中上、右上腹隐胀痛.距乳头较近的憩室，临床多表现为感染、胰腺炎或严重黄疸.胆囊切除术后胆管结石再发者23例.
结论:憩室的存在可能与某些胰胆疾病的发生有关，不同类型乳头旁憩室与胰胆疾病的发生有关.乳头旁憩室在一定情况下影响插管成功率.
常玉英,黄永辉,车筑平，王于锦，孙诚宜.乳头旁憩室与胰胆疾病51例.世界华人消化杂志2002;10（9）:1104-1105
0引言多年来，乳头旁憩室被认为与一些胰胆疾病的发生有关[1].本文对1999-2002年我院所做ERCP342例患者中51例伴有乳头旁憩室的病例进行了回顾性分析研究，旨在探讨各种类型憩室与胰胆疾病的关系及其憩室对ERCP插管的影响.
1材料和方法
1.1材料51例憩室组中，男23例，女28例，男女比例0.82:1.年龄29-81岁，平均57.6岁.290例无憩室病例组中，男128例，女162例，男女比例0.79:1.年龄26-83岁，平均54.7岁.在憩室病例组中，黄疸11例，反复上腹痛39例，发热6例，乏力纳差26例.ERCP术前超声或CT拟诊为胆囊结石11例，胆总管结石28例，胆道蛔虫症4例，慢性胰腺炎4例，壶腹部肿物3例.设备JIF240型电子十二指肠镜，造影导管及PULL式十二指肠乳头切开刀及针型十二指肠乳头预切开刀为Olympus系列产品，高频电发生器为UES-20型.
1.2方法术前常规ERCP准备.常规插管至十二指肠降段，发现主乳头后插入造影导管.若发现胆总管结石或插管困难者先行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）或用针型切开刀预切开再后行插管，然后根据具体情况再行取石术，如网篮取石、气囊取石及机械碎石取石等.合并胆道感染或一次性难以取净结石者，给予鼻胆管引流或胆道内引流支架治疗.所用高频电凝切指数为3.5.
2结果
2.1ERCP检查情况51例憩室病例中，共有憩室76个，其中单发憩室39例，2个以上者12例，其中有一患者有5个憩室.包绕型9例，周边型18例，并排型24例.憩室直径0.5-2.5cm不等，多为圆形或呈分叶状.伴憩室充血水肿者17例，黏膜糜烂者8例.在51例憩室病例中，插管后胆胰管均显影36例，单胆总管显影12例，选择性插管失败3例，与无憩室组插管情况的比较见表1，P<0.01.在憩室组插管后显影的48例中，有胆胰疾病者41例，占85.4%，无憩室组有胆胰疾病者86例，占29.7%.（表2）.
2.2ERCP并发症ERCP检查后24-48h内，发热3例，腹痛5例，腹痛伴血、尿淀粉酶升高3例，总发生率为21.6%.无胃肠道穿孔及上消化道大出血发生.行EST的患者当中发生术中切口部位渗血者8例，均经给予内镜下喷洒或注射1:10000肾上腺素处理后止血.无憩室组并发症发生率为8.97%（26/290）.
表1憩室类型与胰胆显影成功率n（%）类型n胆胰管显影胆管显影失败（n）包绕型93（33.3）3（33.3）3周边型1813（72.2）5（27.8）0并排型2420（83.3）4（16.7）0
表2乳头旁憩室与胰胆疾病n（%）n胆结石胆道肿物慢性胰腺炎无憩室29057（19.6）6（2.1）23（7.9）有憩室4830（62.5）3（6.2）8（16.7）
P<0.01vs无憩室组.
3讨论
3.1十二指肠憩室的发生率既往对十二指肠憩室缺乏足够的认识，由于临床上无特异症状，很难诊断该病，曾被认为是罕见病.近年来，随着X线及内镜检查技术的迅猛发展，对憩室的的发生发展和其引起的各种并发症有了较深入的认识.日本报道十二指肠憩室的尸检发现率为22%，国内报道为3.3-14.5%.国外报道发病年龄以45-60岁为多见，男女发病相等.国内报道男性略多于女性，男女之比为1.9:1.本研究中憩室组平均年龄为57.6岁，男女之比为0.82:1.
3.2憩室对ERCP的影响由于憩室的存在使原有的解剖结构发生了改变，给ERCP的操作带来了一定的困难.从解剖关系上来讲，憩室离乳头越近，对胰胆管的压迫及推移就越大，影响也就越大.我们体会，乳头并排型憩室也就是憩室位于乳头上方或乳头侧面，不论为单憩室或双憩室，乳头结构基本正常，不影响插管.但乳头开口在憩室唇边或周边时，乳头结构常呈部分缺损，插管时导管易滑入憩室内，加上开口狭窄导管难以插入易造成失败.另外乳头包绕型憩室由于憩室腔较大，乳头常常失去正常形态，开口难以辨认或看不见乳头及开口是插管失败最常见的原因.本组3例插管失败者均为包绕型憩室.51例憩室插管成功48例，其中胆胰管同时显影12例（23.5%），单胆管显影12例（76.4%）.
3.3乳头旁憩室与胆胰疾病的关系憩室形成的基本原因是十二指肠壁的局限性薄弱和肠腔内压力升高.而肠壁薄弱的原因可能为先天性肌层发育不全或缺乏内在的肌肉紧张力或随年龄增加肠壁肌层发生退行性变.由于壶腹周围有胆管、胰管及血管穿过此处，所以肠壁较易有缺陷，这可能也就是憩室容易发生于此处的的原因.现认为某些胆胰疾病的发生与乳头旁憩室有关.有憩室者胆胰疾病的的发生率为60-80%.李伟强etal[2]的一组68例憩室中胆胰疾病发生率为83.8%.Osnesetal[3]在171例ERCP检查中，发现乳头旁憩室40例（23%），胆胰管存在病变者乳头旁憩室的发病率为35%.憩室与胆胰疾病共存其原因可能：（1）憩室压迫胆总管使胆汁排流不畅，引起胆汁淤积和胆石症；（2）憩室压迫胰管使胰液排流障碍，致急慢性胰腺炎[4]；（3）憩室内食物淤积易继发细菌感染，可引起乳头炎和/或乳头功能不全；有学者研究发现乳头旁憩室病例的憩室内容物细菌培养阳性率很高，细菌属于肠道菌群，如需氧菌、厌氧菌；（4）憩室的存在与胆胰液反流有关，后者常是某些胆道或胰腺肿瘤发生的原因[5].日本Sugiyama研究了乳头旁憩室的胆管中胆汁淀粉酶的浓度，发现有憩室者显著高于无憩室者，后者可以引起细菌性胆汁和胆管结石；（5）贾雨辰[7]认为憩室的位置更为重要，位于共同管上方的小憩室同样可引起胆总管的明显扩张.（6）乳头旁憩室与Oddi括约肌功能障碍有关，而乳头功能障碍也是某些胆胰疾病发生的基础[9].本组病例显示有憩室组发生胆胰疾病者85.4%，而无憩室组为29.6%，两组比较有显著性差异.
3.4并发症及其防治国内一组126例临床资料[9]显示ERCP的总发生率为19.7%.本组资料显示有憩室组并发症总发生率为21.6%.这些并发症多为腹痛、发热、血尿淀粉酶增高、术中局部渗血等，均经内镜下或内科常规治疗痊愈，无严重并发症发生.我们认为憩室与胆胰疾病的发生率密切相关，憩室的存在可影响ERCP插管的成功率，插管困难或反复插管又是ERCP并发症的隐患，所以，对于有憩室的患者进行ERCP检查和治疗时应注意以下几方面的问题：（1）要有娴熟的内镜操作技术；（2）操作中应小心谨慎，动作轻柔，判断准确，包括憩室与乳头的解剖关系、憩室的大小、深浅、状态、憩室可能导致的胆胰管的移位方向等；（3）采取不同的体位、插管方法进行ERCP插管，避免盲目插管、过多注射造影剂.（4）必要时先行EST或乳头预切开再行插管，但在进行EST时注意切口方向、深度，因为憩室部位肠壁薄弱，过大或方向有偏差，可致大出血、穿孔等严重并发症的发生.
总之，憩室的存在是一些胆胰疾病发生的基础，给ERCP的检查带来了一定的困难和风险，因此，对于这种类型的患者应注意术中术后并发症的防治.
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7贾雨辰.对十二指肠乳头旁憩室与胆胰管疾病关系的探讨.中华放射学杂志1984;18:41
8MiyazakiS,SakamotoT,MiyataM,YamasakiY,YamasakiH,KuwataK.FunctionofthesphincterofOddiinpatients
withjuxtapapillaryduodenaldiverticula:evaluationbyintraoperativebiliarymanometryunderaduodenal?pressure
load.WorldJSurg1995;19:307-312
9谢苏庆,许国铭,李兆申,孙振兴.乳头旁憩室与胆胰疾病ERCP检查的关系.第二军医大学学报1998;19:411-413（常玉英,黄永辉,车筑平，王于锦，孙诚宜）
