例1女，60岁，因反复右上腹疼痛4年，加重伴间断性发热，皮肤巩膜黄染3个月入院。查体：T37.3℃，P90次/分，R23次/分，BP16/8kPa。皮肤巩膜无黄染，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。WBC1.9×109/L，N0.8，白蛋白34.5g/L，球蛋白24.1g/L，谷丙转氨酶14.0u，总胆红质40.3μmol/L，直接胆红质29.1μmol/L，谷氨酰转肽酶229.0u，碱性磷酸酶611.0u。B超检查示胆囊结石、胆总管扩张，其内径为2m，内有0.4～0.8m增强光斑多个、后伴声影。X线胸片示右胸腔少量积液。CT示肝总管、胆总管明显扩张，胆总管从上至下逐渐变细，下端后方背侧一半月形高密度影，似结石。X线钡餐示食管下段稍微静脉曲张。入院后行急诊胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术。术中见胆囊内0.8～1.3m固醇结石10余粒，切开胆总管后流出灰白色脓性胆汁，取出4枚直径0.8～1.2m不规则色素结石及少量炎性组织，7号胆道探子顺利通过乳头进入十二指肠，胆总管置T管引流。术后恢复良好，第3周常规逆行T管造影见胆总管下端通而不畅，故带T管出院。3个月后再经T管造影检查示胆总管下端完全不通而再次入院，以胆总管残留结石行胆总管探查术，术中于胆总管下段取出少量肉芽组织，送病理冰冻切片检查示胆总管乳头状腺瘤。因患者家属不同意胰十二指肠切除术，故仅行Roux-Y胆总管空肠吻合术。术后3个月患者反
复解黑大便，大便隐血阳性，伴严重贫血，仅在当地医院对症治疗，以后失访。
例2男，51岁，因间断性上腹隐痛、眼黄尿黄、乏力纳差1个月入院。查体：T38.7℃，P90次/分，R20次/分，BP16/10kPa，慢性病容，皮肤巩膜重度黄染。腹平坦，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾不肿大，莫非氏征阳性，肝区无叩痛，移动性浊音阴性。WBC8.9×109／L，N0.9，白蛋白38.3g/L，球蛋白20.9g/L，谷丙转氨酶76.0u，总胆红质309.3μmol/L，直接胆红质230.0μmol/L，谷氨酰转肽酶280.0u，碱性磷酸酶185.0u。B超检查示胆囊结石、胆总管扩张，其内径2m，肝门下方4m处有一直径0.7m增强回声伴声影。X线胸片示右胸腔少量积液。CT示胆囊结石、胆囊肿大积液，胆道梗阻位于胰头以上，性质待定。入院急诊行胆总管探查术。手术切除胆囊，胆总管胆汁为浅脓性，内含少许坏死组织，胆总管内未发现结石，其下端通畅，能通过7号胆道探条，于胆总管下段取出少量炎性肉芽组织送病理活检后，置T管引流术毕。胆总管下段炎性肉芽组织石蜡切片病理检查结果为胆总管乳头状腺瘤。术后患者恢复缓慢，天天引流胆汁500ml，黄疸消退慢，故带T管出院拟1月后再次手术，但在家中休养期间，因突发胸闷心慌死亡，其死因不祥。
体会胆总管乳头状腺瘤临床少见，国内文献告不多，在临床诊断时易忽略而误诊。本组2例有其以下特点：①存在胆囊结石，似胆总管结石致梗阻性黄疸，使医生易于下胆总管继发性结石诊断，而忽略合并胆总管下端腺瘤。②有急性化脓性胆管炎，需急诊手术引流胆管抢救生命，不能一次手术。③胆总管乳头状腺瘤虽为良性肿瘤，侵袭性不强，也不发生远处转移，但生长在易于阻塞的胆总管下端而引起梗阻性黄疸和急性化脓性胆管炎，必须手术治疗。④在胆总管探查术中，发现肉芽组织最好送病理活检，易于发现本病。
