3.1十二指肠损伤的诊断：十二指肠损伤的术前诊断比较困难,特别是腹膜后损伤早期诊断更为困难，因此，其损伤的术前正确诊断率更低，文献报道术前正确诊断率仅为10%以下。本组26例中除4例术前确诊外，余22例均在术中诊断。我们认为，提高警惕性对早期诊断非常重要，关键是应想到本病，详细询问病史，在情况允许的条件下，认真仔细查体，凡遇上腹部外伤者，特别是上腹部钝器伤与车祸伤。尤其是方向盘对上腹部的突然猛烈撞击，应考虑到十二指肠损伤的可能。但有少部分情况，十二指肠损伤后，肠壁可在数小时或数天后发生延迟性穿孔或破裂。本组有2例分别于外伤后26h和48h出现腹膜炎，其原因可能是损伤后当时虽有小的破裂口，但为邻近组织或食物残渣堵塞，以后继发感染坏死而穿孔，或损伤后肠壁血肿继发穿孔。因此，对于可能发生的延迟性穿孔或破裂，要有足够的重视。凡有以下情况时，应考虑有十二指肠损伤的可能；①上腹部外伤后发生腹膜炎，特别是初始症状较轻，但数小时后腹疼加剧。②呕吐物为血性，腹胀逐渐加重。③腹痛伴腰背部痛，或疼痛向右肩背部或右侧大腿及会阴部放射，右侧肾区及右腰大肌内侧有触痛。④背部右肾区有异常疼痛，肿胀或有皮下气肿。⑤肛门部坠胀不适，或肛诊有捻发感。⑥腹腔穿刺抽出胆汁样液体。⑦影学检查提示腹膜后、肾周积气［3］，使腰大肌阴影模糊，或右肾区及右侧腰大肌阴影消失。⑧B超示：十二指肠周围血肿、积液、积气，本组4例术前确诊病人，其中两例显示该特征。据报道［6］，十二指肠损伤漏诊率高达25%，因此，我们认为，术前不一定要明确诊断，只要怀疑，而且有探查指征，一定尽早手术，在术中进一步明确诊断，以防丧失最佳治疗时机。我们认为，术中探查应注意以下几点：①对于严重腹部外伤，不能仅满足于某一脏器的损伤，必须仔细探查，尤其是十二指肠和胰腺。②进入腹腔后，如见腹膜后有血肿、气体或触诊血肿时有捻发音和胆汁染色等特殊征象，就应考虑到十二指肠损伤的可能。③如术前腹胀明显，术中发现上腹部腹膜后血肿，就必须警惕十二指肠损伤的可能。④进入腹腔后，如果发现有胆汁性腹腔积液，必须探查胆管与十二指肠。⑤对十二指肠区附近的血肿及十二指肠壁的任何血肿，均应探查，以免漏诊。⑥作十二指肠探查时，应沿降部外侧作Kocher切口，切开后腹膜，移动十二指肠并松解屈氏韧带，才能充分显露十二指肠各段，尤其是仔细探查十二指肠后壁。探查时应将十二指肠降部翻向内侧，以免漏诊。⑦术中探查高度怀疑十二指肠损伤而破口较小，组织挫伤水肿严重，难以找到损伤部位时，可将胃管引到十二指肠注入美蓝，根据其是否溢出以确定损伤的有无和部位［4］，本组有1例按此法得以确诊。
3.2十二指肠损伤的处理原则与手术方法
3.2．1处理原则：原则是可根据损伤部位、类型、全身情况、受伤时间及污染情况决定［5，6］，因十二指肠壁血运差，肠腔内存多种消化酶，因此，肠壁的修复能力差，尤其受伤时间长，肠壁水肿明显者，故无论采用何种术式，仔细修补，有效的十二指肠减压及充分有效的肠腔外引流是关键。术毕应在肠腔外创口附近放置双套管引流，一旦发生裂漏可形成局限性外瘘，以避免感染及脓肿形成。
3．2．2手术方法：（1）修补：包括单纯缝合修补和加空肠袢贴补，带血管蒂游离空肠片修补或胃片修补等。单纯缝合修补仅适用于十二指肠壁破口较小（1cm至1/3周径），且在伤后12h内手术者。若患者无十二指肠壁缺损，无其他脏器复合伤，均可采用修补法。我们的方法是将破口清创修补，距屈氏韧带15cm和20cm处分别行空肠造口置管。近端导管逆行插入十二指肠破口附近，作为减压引流管。远端导管插入空肠作为营养管。本组有4例十二指肠壁缺损，先予以单纯修补，然后截取一小段保留肠系膜血管供应的带蒂小肠段，于系膜对缘将肠管纵行刨开，剥除肠粘膜，形成一肠壁片，将其覆盖于已修补的破裂处，其面积大于缺损面积，边缘超过破口边缘0.5cm，采用细丝线间断缝合固定。（2）十二指肠憩室化（Beren）：该术式的优点是术后胃内容物不进入十二指肠，可明显降低十二指肠压力，有利于修补处愈合。适用于严重的十二指肠损伤或合并胰腺损伤。缺点是手术切除了健康的胃窦部，且手术时间长，创伤大。改良的十二指肠憩室化手术，方法是在胃大弯距幽门1cm处纵行剖开胃前壁5cm，用丝线将幽门前后壁粘膜缝合关闭，距屈氏韧带15～25cm处行结肠前胃空肠吻合。Cobill改良憩室化再简化手术的操作：①十二指肠破裂处清创、缝合（缝合后加大网膜覆盖）。②距幽门3～5cm的胃壁用可吸收线作全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断胃十二指肠的通道。③距屈氏韧带15～20cm处分别行空肠造瘘置管，近端导管逆行插入到十二指肠破口附近，作为减压。远端导管插入空肠做营养管，插入固定后，两个导管入口处各行双荷包缝合固定。然后将它们再于壁层腹膜缝合固定，最后从切口侧方另切口引出。④置鼻胃管或胃造瘘作胃内减压。⑤十二指肠修补处附近放双套管引流一条。其优点是操作简单，既达到了将严重创伤的十二指肠处于微压和相对静止状态，以利于创口愈合，又避免了胃肠改道的并发症。一旦肠道功能恢复，即可经空肠造瘘管早期肠内营养，有利于维持正常的水电解质平衡，保证机体营养需求。可吸收线在术后3～4周被吸收，仍可恢复正常的生理通道。本组应用此法治疗十二指肠Ⅲ级损伤6例，Ⅳ级十二指肠损伤4例，均治愈。因此，对于较重的Ⅲ、Ⅳ级十二指肠损伤者，施行此术是安全可靠的。（3）胰十二指肠切除术：适用于严重的胰头、十二指肠损伤,只有在十二指肠胰头部广泛组织失活的情况下才使用。本组行胰十二指肠切除术3例中，为预防胰瘘发生，采用捆绑式胰肠吻合，无1例发生胰瘘，松紧度适宜，捆绑线与胰肠套入部间通过一小钳挑起即可，放置双套管引流，保持通畅。
3.3腹腔引流与围手术期处理：除选择合适的手术方式外，应重视围手术期处理。术前充分准备，包括输液，适量输血，纠正脱水及休克，合理应用有效抗生素，加强支持疗法，维持水电解质平衡，应用H2受体阻滞剂及生长抑素减少消化液分泌，是减轻修补处压力、减少肠瘘、胰瘘发生的重要措施。放置引流管的位置要合适，一般放在十二指肠破口修补处附近或胰肠吻合口附近。引流管一般保留7～10d，每日检查引流管是否通畅。放置引流管的目的是将漏出的胰液、胆汁及肠液或渗液引流到体外，防止感染、脓肿形成，促使修补处的愈合。当引流通畅，引流量较少时，可逐步分次向外拔出，2～3d向外拔出1～2cm，直到患者一般情况和进食好，引流液基本没有时全部拔出。
［1］何萍青，何德安，何奇，等．十二指肠损伤的诊断及治疗［J］．中华外科杂志，1998，36（5）：292-294．
［2］王志强．16例外伤性十二指肠破裂诊断［J］．中国普通外科杂志，2003，12（1）：65-66．
［3］郑凯，王成友，曾为涛，等．十二指肠损伤的术式选择［J］．中华普通外科杂志，1999，8（4）：276-279．
［4］王炳煌，文慧媛．十二指肠损伤的诊断与术式选择［J］．实用外科杂志，1991，11（7）：371-372．
［5］陈正煊，陈羽，郑朝旭，等．十二指肠损伤的处理及死亡原因分析［Ｊ］．中华创伤杂志，2000，16：235-237．
［6］陈福真，何永亮．十二指肠损伤的诊断与治疗［Ｊ］．中国急救医学，1998，8：6-8．
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