作者：程翔陈武荣王红英周俏梅郑国平杨建秋
【关键词】连续静－静脉血液滤过化学烧伤急性肾功能衰竭临床应用
严重化学烧伤后，化学物质通过皮肤及呼吸道的吸收，致使脏器功能损伤，早期合并急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）也较常见，因此有时烧伤并不太严重，但合并脏器功能障碍，增加救治的困难，常需要连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacenentthery,CRRT）治疗，CRRT包括连续动静脉滤过，连续静－静脉血液滤过（continuousvenou-svenoushemofiltration,CVVH）等，其中临床上常用的是CVVH。本次研究应用CVVH抢救治疗了化学烧伤后导致的ARF患者8例，收到了较好的疗效。现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年9月至2007年2月期间的8例患者均为化学烧伤,其中男性7例,女性1例,年龄25~54岁，平均年龄（37.25±9.55）岁。化学烧伤因素为:浓硫酸1例、王水1例、苯酚5例、氨蒸汽1例。化学烧伤面积为35%～99%烧伤面积（totalbodyburnarea,TBSA），全组患者都合并有ARF。ARF诊断标准[1]：无血容量不足，尿量＜17ml/h,持续6h以上，利尿剂冲击后尿量不增多；或血清肌酐＞176.8μmol/L。CVVH前尿素氮为（22.51±10.52）mmol/L，血清肌酐为（364.42±42.37）μmol/L。
1.2 治疗方法 8例患者的血管通路，7例采用股静脉单针双腔导管留置，1例采用颈内静脉单针双腔导管留置。全组患者都采用Prlsma血液净化系统和M100滤器（AN69膜），行床旁CVVH方式治疗。置换液用南京军区总医院配方（Port配方改良）:0.9%氯化钠注射液3000ml,5%葡萄糖注射液1000ml,10%氯化钙注射液10ml,50%硫酸镁1.6ml,装入输液袋制成A液,使用时根据血钾水平加入适量10％氯化钾,与5%碳酸氢钠250ml（B液部分）前稀释法均匀同步输入（B液加入A液）。治疗时间根据病情，每天床边CRRT治疗8～16h，血流量100～150ml/min。由前稀释法均匀同步输入（B液加入A液）血滤体外循环管路动脉端，置换液量2000~3000ml/h，平均共治疗时间（82.80±2.16）h。在治疗前半小时，滤器和血管通路以10000IU/h的肝素氯化钠注射液预冲浸泡，CVVH治疗过程中8例患者行无肝素疗法。
1.3 观察指标 所有病例每小时记录血压、心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度，使用机器提供的监测系统监测动脉压、静脉压、滤器压、跨膜压、滤液侧压，治疗前、治疗后测定血生化、肾功能等，并记录每日置换液量及超滤量的液体平衡度以及患者存活情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件分析。计量数据以均数±标准差（x+_s）表示。采用t检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 治疗前后CVVH对血生化的影响比较见表1
由表1所见，患者尿素氮、血肌酐CVVH治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（t分别=2.98、9.55，P均<0.05）；肾功能明显改善，血钾得到纠正，血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（t分别=2.87、4.65，P均<0.05）。
2.2 治疗前及治疗后各时间段CVVH对血流动力学的影响比较见表2
由表2所见，患者心率CVVH2、4、6、12h后与治疗前比较，差异有统计学意义（t分别=4.69，5.34， 4.34，5.15，P均<0.05）；平均动脉压CVVH2、4、6、12h后与治疗前比较差异无统计学意义（t分别=0.32、0.82、1.05、1.04，P均>0.05）。
2.3 治疗转归 8例患者经过CVVH后，其中6例经过积极创面处理、抗感染等治疗后痊愈。死亡2例,其中1例烧伤面积达99%，Ⅲ度75%；另1例合并重度吸入性损伤，均死于多器官衰竭。
[next]化学性烧伤的严重性不仅在于局部的皮肤损害，更严重的是有些化学物质可从创面、正常皮肤、呼吸道、消化道黏膜等吸收，引起中毒涉及各脏器的功能性和器质性损伤。虽然化学致伤物质的性质各不相同，但大多数化学物质经肝、肾排出体外，故此两个脏器的损害较多见，从而使治愈率较同面积与深度的一般烧伤明显降低[1]。本次研究中化学烧伤后患者急性肾衰竭的发生又较早，最早1例发生于伤后8h，此时患者往往存在着血流动力学不稳定、高分解代谢和后期容量超负荷等问题,因此对于这类患者的治疗,除了要持续稳定地控制氮质血症外，同时也需保持体液状态的稳定,维持重要脏器的有效灌注，才能减少或纠正心脑肺等其它重要器官的功能障碍。本次研究结果显示，CVVH能有效地纠正水、电解质紊乱,维持酸碱平衡,并能有效地清除代谢分解产物如尿素氮、肌酐,且谷草转氨酶、谷丙转氨酶显著回降，提示肝功能等得到改善。CVVH能有效地降低患者心率，由于本次研究病人CVVH治疗前均给予充分的液体复苏，因此治疗前后平均动脉压无明显变化（P>0.05），每日可根据液体总平衡量调整超滤量,为重症患者提供了赖以生存的内环境平衡，充分保证营养热量供应，增加抗感染能力，赢得机体修复的时机。CVVH对溶质和液体的清除是在持续缓慢的状态下进行，治疗过程更符合人体的生理状态，渗透压变化小，血流动力学状态稳定,溶质清除亦满意，CVVH与间歇性血透相比，其更符合化学性烧伤危重病的治疗。
严重烧伤后3～l2h，血浆细胞因子白介素-6、肿瘤坏死因子-α等即明显升高并出现于外周血中[2]。而CRRT具有强大的对流和弥散、吸附作用，可持续清除各种大、中分子的炎症介质[3]。而且本次研究采用滤器是AN69膜，系一种微孔型高通量合成膜，具有生物相容性好，吸附作用强等特点，理论上对体内已吸收化学物质及其分解产物有一定的清除作用，从而减轻或阻断毒物的继续损害作用，对血滤清除化学物谱及临床治疗的研究还有待进一步的深入。
【参考文献】１黎鳌,杨宗城.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社,2001.402-405.2黎鳌,杨宗城.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社,2001.215.3匡新建，马克娴，段体武．严重烧伤患者早期几种细胞因子的变化意义[J]．中华烧伤杂志，2002．18（3）：302-304．4季大玺，谢红浪．连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭中的应用[J]．中华内科杂志，1999，38（12）：802-805．
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