作者：徐友太马士朋王金余
单位：（山东省临沂市河东区人民医院普外科，山东临沂276034）
关键词：十二指肠；损伤；修补
宁夏医学杂志001017【摘要】为探讨十二指肠损伤最佳治疗方法，总结近3年来收治的9例治疗经验，并对诊断和手术时机及术式选择，术后处理进行分析。术前确诊1例，行单纯十二指肠修补5例，加胃造瘘、空肠造瘘各1例，十二指肠空肠侧侧吻合1例，胰十二指肠切除1例。9例中死亡1例，为术后1天死于DIC，治愈8例，并发肾周围脓肿1例，十二指肠轻度狭窄1例。十二指肠损伤术前确诊困难，仔细的术中探查，正确选择手术时机，合适的手术方式，有效的胃肠减压和腹腔引流，合理的术后静脉营养，都是减少并发症、降低死亡率的重要因素。
【中图分类号】R656.6+4【文献标识码】B
文章编号：1001-5949（2000）10-0608-02
十二指肠损伤比较少见，但因临床诊断处理困难较大，并发症多，故常被临床医生所重视。我院近3年收治9例，现将诊断治疗体会报告如下。
1临床资料
9例中男8例，女1例，年龄21～36岁。开放性损伤1例，闭合性损伤8例。其中车祸6例，坠落伤1例，刀刺伤1例，吞服金属异物致伤1例。损伤部位：球部1例，降部5例，横部2例，升部1例。术中见伤口2cm以内5例，破损超过1/2周径2例，超过2/3周经2例。合并伤，本组单纯十二指肠损伤1例，合并肝破裂3例，合并横结肠损伤1例，合并多处骨折尿道断裂、右肾损伤1例，合并胰腺损伤2例，合并血气胸1例。
2结果
本组治愈8例，死亡1例。
3讨论
3.1损伤特点：十二指肠因大部分位于腹膜后，位置较深通常不易损伤，但由于其解剖生理特点，一旦发生损伤，其病情又远较一般肠管损伤复杂、严重。损伤后的特点是：①缺乏特有的症状体征；②大部分病例合并其他脏器伤，本组9例只有1例单纯十二指肠损伤；③十二指肠为多种消化液必经之路，终末动脉供血，本身无动脉血管弓，愈合能力差，加之消化酶的腐蚀，易发生瘘。
3.2诊断：十二指肠损伤往往与其他脏器损伤同时发生，诊断较为困难，加之就诊时多数病情紧急，来不及做过多详细的检查，所以临床确诊缺少依据。本组9例，仅1例术前诊断明确，而另1例为两次手术才确诊。因此对腹部创伤患者，外科医生不但要警惕十二指肠损伤的可能，而且应很好的掌握切开后腹膜探查十二指肠的指征。
十二指肠损伤无特异的临床表现，腹膜腔内的十二指肠破裂，因肠内容物流入腹腔，患者可出现典型的腹膜炎体征，腹膜后的十二指肠损伤，因肠内容物或气体溢入腹膜间隙，临床表现为上腹或腰部的疼痛而无明显的腹膜刺激征象。为提高诊断率，在病情允许的情况下可进行如下检查：（1）腹腔穿刺。临床简便易行效果可靠，凡疑腹腔内脏器破裂者，应一律进行，若穿出含有胆汁的消化道液体，应考虑十二指肠损伤的可能。穿刺阳性均需手术探查，但应强调的是，腹穿阴性并不能除外十二指肠损伤，特别是损伤早期，十二指肠破口小且位于腹膜后的病例，可出现腹穿阴性的结果。本组腹穿2例阴性，1例为十二指肠横部损伤并胰体尾部断裂，伤后2小时行腹穿；另1例为吞服金属异物致十二指肠升部穿孔。（2）X线检查。腹部透视或X线摄片，可发现隔下游离气体，虽然阳性率不高，但有重要价值，特别是发现腹膜后气泡，右肾显影，腰大肌轮廓模糊，则可确认为十二指肠损伤。本组术前确诊1例，即是由腹部X线片发现腹膜后气泡而确诊。（3）B超及CT检查。B超可提供腹腔内积血积液，腹膜后血肿及实质性脏器损伤的间接征象。本组行B超检查3例，2例提示肝破裂并腹腔积液，1例提示腹膜后血肿。CT检查能清晰显示腹腔气体或液体。有人认为CT检查可以做为十二指肠损伤早期诊断手段[1]，其常见CT影像特征为：十二指肠腔外、右肾前旁间隙游离气体或积液，右肾周围阴影模糊，十二指肠扩张造影剂中断不能进入十二指肠。本组行CT平扫检查1例，未能诊断十二指肠损伤，只提示右肾挫伤，后腹膜血肿，这可能与十二指肠破口小且位于腹膜后、积液量少，特别是无积气及未行增强扫描有关。
十二指肠损伤术前确诊率较低，大部分是在剖腹探查时发现的，有时甚至在探查过程中漏诊[2]。本组1例即是在病人休克状态下第一次探查未能发现，术后4小时见引出胆汁样液体，再次探查始发现十二指肠横部损伤，应引为教训。我们体会，对每一个腹部闭合性损伤的患者，都应考虑到有十二指肠损伤的可能性。凡腹穿抽出胆汁样液体，腹膜后有气肿、血肿，腹腔内有胆汁样染色，横结肠系膜根部肿胀或有气泡，系膜脂肪瘀斑或坏死，肝破裂较重者，都应仔细探查十二指肠。陈一奇介绍术中从胃管内注入亚甲兰稀释液[1]，若十二指肠周围出现蓝色，可诊断为十二指肠损伤。此法对术中探查阴性而又高度怀疑有十二指肠损伤有一定意义。探查十二指肠时，一定切开侧腹膜，游离升结肠，充分显露十二指肠降部和横部，这样可不致漏诊，而且也便于手术操作。
3.3手术时机：十二指肠损伤的手术时机应是越早越好，但如果病人有严重休克，应在积极抗休克治疗，且血压有一定回升时手术为好。本组死亡1例，为十二指肠降部损伤及严重肝破裂，腹腔内大量积血，休克中紧急手术。尽管大量输血输液抗休克治疗，但因手术时间较长休克未能得到很好纠正，术后1天死于DIC。而另1例术中见病人休克较重，控制出血后关腹停止手术。在手术室由麻醉师抗休克治疗，3小时后血压升到正常范围，尿量200ml，再探查、修补十二指肠的病人痊愈。总之，手术时机应根据病人具体情况而定。特别要注意，一是迅速控制大出血，去除休克的主要原因；二是不能因强调手术而加深休克。
3.4十二指肠损伤的术式选择：采用何种术式应依据十二指肠的损伤部位、程度及有无其他脏器合并伤以及病人的全身情况而定。我们的体会是，以救治生命为目的，不可为追求手术的完美而延长时间，手术应以简单有效为原则。本组行单纯十二指肠缝合修补5例，十二指肠修补胃造瘘1例，十二指肠修补、空肠造瘘1例，十二指肠空肠侧侧吻合、空肠浆膜覆盖十二指肠修补处1例，胰十二指肠切除1例。除1例术后1天死亡外，其余者未发生肠瘘。应该强调，医生对十二指肠损伤的术式选择应持慎重态度，必须熟练掌握各种术式的技术操作适应症。如十二指肠挫伤较重，受伤时间较长，选择十二指肠“憩室化”手术比较明智；如有严重胰头损伤或胰头十二指肠其中有一个不能保留者，通常只能行胰十二指肠切除术，但这种手术费时间长，副损伤大，死亡率高，不到万不得已不应采用。本组2例合并胰损伤，行十二指肠修补，胰体尾部切除1例，胰十二指肠切除1例，效果良好。
3.5术后处理：术后必须进行有效的胃肠减压和腹腔引流[3]。术中胃管送至十二指肠，术后保持胃管通畅，间断负压引流。这样既不使消化液在十二指肠积存，又不使胃管侧孔被粘膜阻塞。腹腔引流管置入时应距十二指肠壁2cm～3cm，以免引起压迫肠管缺血坏死。术后保持通畅，必要时可以少量盐水冲洗，视引流液性状及数量决定拔除时间，一般在5天左右拔除。本组病例术后禁食都在7天以上，等肠蠕动完全恢复排气排便正常后方可进食。禁食期间使用静脉营养[4]，对预防十二指肠瘘有重要意义，并发症处理：本组有1例并发右侧肾周围脓肿，行肾周脓肿切开引流治愈，1例出现轻度十二指肠狭窄进食后饱胀、呕吐，经过多次少量流质引食训练及中药治疗后，症状消失，钡透见十二指肠通过顺利而出院。
参考文献
[1]王有德，姜喜远，王磊.十二指肠损伤32例临床分析[J].普外临床，1995，10（6）：355
[2]张华志，李忠荣，王军.十二指肠损伤漏诊再手术5例分析[J].中国实用外科杂志，1995，15（1）：61
[3]白升学，何沛新，刘跃全，等.10例十二指肠创伤诊疗体会[J].普外临床，1996，11（1）：54
[4]廖康恕，黄晓星，郭祥恒.胰十二指肠严重断裂伤二例诊治体会[J].普外临床，1995，10（1）：50
收稿：2000-03-18
修回：2000-05-18（徐友太马士朋王金余）
