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闭合性十二指肠损伤15例诊治体会杨志刚（黑龙江省克山农场职工医院161621）【中图分类号】R656.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）09-0133-02【关键词】闭合性十二指肠损伤诊治体会十二指肠损伤在腹部脏器损伤中较为少见，文献报告仅占3.0%～5.0%[1]。但因十二指肠本身和相邻脏器在解剖生理上的特殊性，其诊断和处理较为困难，复合伤和并发证发生率高，漏诊率和病死率高[2]。本院自2003年10月—2007年12月收治手术证实闭合性十二指肠损伤15例，现结合文献作分析探讨。1资料与方法1.1一般资料男12例，女3例；年龄18～64岁，平均36.7岁。损伤原因：车祸伤9例，高空坠落伤4例，撞击伤2例。损伤部位：十二指肠球部3例，降部8例，水平部3例，升部1例。合并伤：单纯性十二指肠损伤仅1例，余14例共合并30处复合伤，其中胰腺损伤7例，结肠损伤3例，小肠损伤4例，肝破裂5例，脾破裂2例，胃损伤4例，右肾裂伤3例，肋骨折2例。1.2手术方式距伤后12h内手术12例，24h内3例。首次手术漏诊2例。术中对伴发的多脏器复合伤均作相应处理。针对十二指肠损伤的部位和程度不同，选用相应术式：单纯缝合修补、十二指肠减压5例，破裂口修补、胃窦切除、胃空肠吻合4例；十二指肠空肠Roux-Y吻合共3例，破裂口修补、三造瘘、十二指肠“暂时性憩室化”手术3例。2结果治愈12例；死亡3例，其中1例初次手术后死于失血性休克，2例因初次手术漏诊，再手术后死于十二指肠瘘、感染性休克。平均住院时间28.3d。并发证：十二指肠瘘3例，腹腔内脓肿2例，切口裂开2例，胰瘘1例；并发证发生率为53.0%。3讨论3.1十二指肠损伤的诊断十二指肠位于右上腹深部，大部分在腹膜后，损伤早期常缺乏典型的腹膜刺激征。因其邻近重要的器官和大血管，合并伤比率高，本组达93.3%（14/15），术中因着重处理大出血病变而漏诊。十二指肠损伤目前尚无特异的可靠检查方法，术前诊断率低，本组仅2例术前确诊。早期诊断又是降低病死率，减少并发证的关键，为此作者认为：①凡有上腹部严重损伤，伴有腹膜刺激征，应考虑十二指肠损伤；②上腹部损伤伴右腰部、髂凹、会阴及肩部放射痛，并发睾丸痛，直肠指检在骶前有压痛和捻发音，应考虑腹膜后十二指肠损伤；③腹部透视或平片示右肾及腰大肌旁积气，为十二指肠损伤的可靠依据：如病情许可，可用复方泛影葡胺作十二指肠造影以确诊；④腹穿液为胆汁样应考虑胆道或十二指肠损伤，首次腹穿难以确定的，应严密观察，必要时反复穿刺。十二指肠损伤一旦确诊，均需手术治疗。但即使剖腹探查，也时有漏诊，有报道漏诊率达25.0%左右[3]。本组漏诊2例，1例在外院首次手术时发现十二指肠球部血肿，未作处理，术后出现腹膜刺激征加重，腹穿液为胆汁，转本院再次手术，证实原血肿处肠壁破裂，术后死亡；另1例因伴有肝破裂，腹腔出血量大，行肝修补止血后，对右结肠旁沟处腹膜后血肿未仔细探查，术后12h腹腔引流管内流出黄色液，再次手术证实十二指肠降部破裂，作单纯修补加十二指肠造痿，后发生十二指肠痿，第3次再行胃窦切除，胃空肠吻合，后死于感染性休克。因而术中发现下述情况者应考虑十二指肠损伤：①十二指肠周围严重水肿，周围浆膜和后腹膜黄绿染色，②横结肠系膜根部和肝曲内上、空肠曲处血气肿；③腹腔内积气或腹腔液为胆汁样；④胰头和胰体部有严重损伤。近年来，对术中怀疑十二指肠损伤或有壁内血肿者，从鼻胃管内注入稀释美蓝液100ml，肠钳阻断空肠起始部，而后从十二指肠球部始逐段用力挤压，如发现十二指肠周围出现蓝色，可以确诊。用此法后，未再出现漏诊。3.2术式选择十二指肠损伤的手术方式应根据损伤的部位、程度及有无并发伤和全身情况来决定。对于十二指肠小穿孔，可一期清创横行缝合，经胃窦部置管行十二指肠减压，术时保证修补后无张力，无狭窄。对十二指肠大部断裂或完全横断，如创缘整齐，血运良好，可清创后作破裂口与空肠Roux-Y吻合，同时经胃窦作十二指肠减压。复杂的十二指肠损伤或合并胰腺损伤，如病情许可，可作裂口修补，胃窦切除，胃空肠吻合，经十二指肠残端造瘘。自1968年Berne首倡使用十二指肠憩室化手术后，出现了诸多的改良性憩室化手术[4]，但不免有存在胃肠吻合口的缺陷。作者对3例十二指肠降部严重损伤病人，行破裂口修补，在球部用两根3-0肠线分别连续缝合前后壁，两线同侧端在球部上下方分别打结，使球部呈“闭合”状态，同时作三造瘘（空肠造瘘、胃造瘘、胆道T管引流）形成十二指肠憩室化。术后约2周，通过胃管内注入美蓝液，1h后从空肠造瘘管流出蓝色液，证实肠线溶解，胃与十二指肠再通，再根据病情决定是否可进食。该术式简便省时，不改变正常解剖生理，更无十二指肠残端瘘之虞，值得推荐。参考文献[1]陈福真，何亮家.十二指肠损伤的诊断治疗[J].中国急救医学，1999，8（1）：6.[2]陈如法，刘强.十二指肠损伤的外科处理原则[J].实用外科杂志，2004，13（3）：134.[3]王竹平，裘华德.外伤性腹膜后十二指肠破裂[J].中华外科杂志，2002，18（2）：132.[4]华积德.十二指肠损伤的诊断和治疗[J].医师进修杂志，2001，14（9）：1.
