食管裂孔疝治疗方法
大多数滑动型食管裂孔疝症状较微，国人轻、中度食管炎多见，这些病人应先作内科治疗。可服制酸剂，调节饮食，避免腹部压力升高的活动，睡眠时取高枕位、左侧卧位等措施。如返流性食管炎已发展到Ⅲ级，为避免出现食管狭窄，应考虑手术。食管旁疝不管有否症状都应及早手术治疗；混合型裂孔疝也应手术治疗，以避免并发胃梗阻和纹窄。
关于返流性食管炎的内科治疗，如用抗酸药、藻酸或抗酸复方药均可缓解症状，使炎症减轻，但多数采用H2受体阻滞剂，其疗效比较肯定。对重症病例，奥美拉唑（洛赛克）优于常规剂量的雷尼替丁。所有抗酸药虽有近期疗效，但并不能改变其自然病程，停药后复发率较高。因此，最终还需要作疝修补及抗酸的手术治疗。
1.手术适应证与禁忌证外科治疗食管裂孔疝主要考虑其解剖缺损本身。食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝可能并发胃壁或其他疝出的腹内脏器钳闭或绞窄，由于巨大疝内容物挤压肺脏，尽管无明显症状，也应及早手术。无症状的滑动型裂孔疝只在门疹随诊，不必手术。有返流性食管炎的滑动型裂孔疝，在其发展到溃疡型食管炎、食管缩窄或出血，或由于返流引起肺部反复感染，应考虑手术治疗。关于柱状上皮覆盖的食管。为预防癌变，也有人主张手术。手术禁忌证：有急性感染，严重心肺功能衰竭和肝、肾功能损害的病例和晚期癌症病人均禁忌手术。食管裂孔疝多发手在老年男性，年龄本身不是一个手术禁忌证，除非有明显的衰老体征。
2.手术方法选择治疗裂孔疝与返流性食管炎的手术应包括修补松弛的食管裂孔，延长并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣机制几个步骤。
治疗返流性食管炎及其并发症的方法较多，选用何种手术要根据具体病人和外科医生的情况而定。选择手术方法前必须考虑的因素包括：胸部或是腹部径路手术不利；病人是否有过抗返流的手术史；是否需要切除食管或作食管肌层切开；以及病人体质如何？
外科实践说明，对广泛和严重食管炎病人，胸部径路有利于游离食管及轻易作胃底操作；以前作过抗酸手术由于游离食管不免而失败需再作手术的病人，应采用胸部径路。在肥胖的病例，经鹏切口暴露较充分，较昂扬处理合并的肺部或纵隔疾病。食管炎已被控制又不太肥胖的病人，作第一次抗酸操作时，可采用腹部途径。合并有需作手术的腹部疾病时，也可经腹径路。修补食管旁疝多经胸部或腹部徇私。
关于缝线，以前有人用过吸收缝线和耐酸的吸收缝线。目前，大多数外科医生采用不吸收缝线和无创不吸收缝线。
目前，为修被滑动型食管裂孔疝及纠正胃食管返流的手术有胃底折叠术、部分胃底折叠术、解剖性修补及使用韧带瓣修补等操作。
（1）胃底折叠术：1956年，Nissen报道了胃底折叠术，并于1963年报道其早期结果。1973年Rossetti报道其改良的胃底折叠术。Nissen称他的胃底折叠术为“瓣膜成形术”。用胃底完全包绕食管下段，并缝到食管右侧小弯侧。这样，胃内的正压传到围绕食管的这个新建的“衣领”并压迫食管。当胃内压力这种单向活瓣的功能使食物可以由食管进入胃内，但不可由胃返流入食管。此手术875病人的症状消失，手术死亡率为0.6%，术后疝与返流性食管炎复发率约1%。随着追诊时间的延长占10%～20%的病例术后并发综合征，是由病人咽下空气后不能将其砍觯谧笊细箍尚那扒蛊雀校欠彩墙澈螅惺狈⒄钩擅飨缘耐锤小
Nissen手术还可经左下胸径路，对于肥胖的病人，或已经用腥部途径作过疝修补失败再次要求手术的病人最适宜；它还非凡适合于因广泛瘢痕继发痉挛导致短食管的病例。术后临床观察、X线造影、食管测压及pH监测的资料分析，证实胸内的胃底折叠术同样产生有效的瓣膜成形效果，也同样使食管下括约肌的静止压恢复到正常值。
①Nissen胃底折叠术（经腹径路）：术前改善病人的营养状态，矫正水、电解质失调，按全麻要求作坟前预备，有肺部疾病者术前用抗生素控制炎症2周后才考虑手术。病人取平仰位，脊椎垫高，在全麻下手术。经上腹正中开腹。
手术步骤：切开腹膜后，判定滑动型裂孔疝的疝出程度，按术前安置入胃内的大号胃管方向找出食管下段走向。切开肝三角韧带将左肝叶拉向内侧，横行切开食管胃接合部上面的腹膜。伸延切口，在左侧切断胃膈韧带和它与胃脾韧带的结合部分，在右侧打开大网膜囊后，分开胃肝韧带的上部。所碰到的胃左动脉、胃短动脉和膈动脉的各个分支要牢固结扎，以免出血。向上推开腹膜、结缔组织和膈食管膜，游离4～6cm下段食管，小心避免损伤迷走神经。用食管布带套过食管胃拼命部，向下牵拉。
此操作应非凡轻便，返流性食管炎造成食管下段后壁及其四周组织炎症水肿，组织脆弱，粘连严重，分离时易受损伤，而其前壁病变较轻，不易分破。为避免损伤炎症较轻的后壁，可用右手食指触及腹主动脉的搏动及胸椎前面，借凭胃管的走向，正确判定食管后壁与四周组织的关系。如无严重食管炎，迷走神经后支也可分离开，以免以后被包裹在内。将胃底后壁由左向右方向，在下段食管后拉过，到达右侧时，此后壁只包裹住食管而非近段胃。第一针缝线穿过胃底前壁，食管下段的肌层和粘膜下层及胃底后壁。将此缝线拉紧，如在胃底包裹与食管（内有大号胃管）之间可通一食指，说明松紧度合适，则可结气缝线。然后在其下安置另一根，在其下安置另二根缝线，但均不穿过食管壁，再检查此包裹的松紧度。有些外科医生建议将全部胃底缝线均穿过食管壁防止食管下段在此胃底包裹中上下滑动。为稳定此胃底包裹，再用2～3根缝线，将其下缝固于胃前壁。关腹后，在拔除气管插管前，拔除大号胃管，换以鼻管供术后减压。此手术不包括缝缩裂也的操作。
②Nissen胃底折叠术（经胸径路）：病人右侧卧位，在全麻下经左第6肋间作后外侧切口进胸。术前经鼻腔将大号胃管插入胃内供作辨别食管下段及防止胃底包裹食管下段太紧。手术步骤；进胸后切断左下肺韧带，切开食管左侧的纵隔胸膜，暴露并用食管带拉起食管下段。向前上方向拉起食管，分开覆盖疝囊及裂孔的胸膜，位于胸膜下面的膈食管膜（韧带）连接腹内筋内膜和胸内筋膜，从前面外侧将其切开，以推开腹膜反折部及腹膜后脂肪，使贲门部从其附着组织游离开，结扎上升到迷走神经外侧的胃左动脉的分支，将贲门拉入胸腔内，结扎在肝胃韧带上部内的胃左动脉分支，分开胃左动脉的食管支，保留迷走神经的肝脏支。在左侧分离、结扎和切断胃短动脉，完全游离胃底。将肋放回腹腔内，以便暴露形成裂孔的两个膈脚，一般用三根间断缝线，足以缝缩扩大的裂孔。此三根缝线留在以后结扎。如为短食管病例，难以将此包裹放入腹腔内，结扎两膈脚的三根缝线。再次检查胃底包裹的松紧度。连续缝线闭合纵隔胸膜，左下胸置胸膜引流管，分层关胸。术毕，用普通鼻胃羞辱管换去大号胃管。
③Rossetti改良式胃底折叠术：此改良式的胃底折叠术是用胃底的前壁折叠包裹食管下段。目前大多数外科医生常用此改良式代替Nissen的技术。有限地用胃底前壁作胃底折叠术的优点是保存小网膜及胃近段的后腹膜固定处。此术还保存迷走神经的肝支，完整的后腹膜固定可保证胃体部分不会疝入胃底的包裹内。但以前作过选择性近段迷走神经切断术的病例，其小网膜已被分离和胃已作过游离时，只能作Nissen胃底折叠术。手术步骤：患者仰卧位，在全麻下做上腹正中切口。部腹后横行切开覆盖食管胃结合部的腹膜，向左侧延长，切断胃脾韧带结扎胃短动脉，完全游离胃底，用食管带套并向外下方荦拉，将一部分胃底前壁在食管后面拉向右侧（在右侧肝胃韧带的最上部分只切开1cm，保留肝和肝幽门的迷走神经分支；此外，胃底后壁不与腹膜粘连处分开），一般只有1～2cm，长的胃底前壁可以用手指在食管后顶到右侧。另一折叠瓣选自靠大弯侧稍远段水平的胃底前壁。如叠瓣仍不足以作折叠，可游离大弯侧。将两折叠的胃底前壁靠拢，确信包裹后无可通食指。在两折叠的前壁安排三根间断缝线，不穿过胃底壁，只穿过胃底的浆肌层。在第三根缝线下再安置一根缝线，并穿过折又靓层与胃浆膜结合处的结缔组织，用胃底前壁围绕食管腹段360°，将其包裹。必须认真检查此包裹下缘于胃前壁。此改良式不作缝缩裂孔的操作。
（2）部分胃底折叠术――术180°部分胃底折叠术；各种180°的部分胃底折叠术仍被采用，它们之间的区别取决于将胃底固定于食管的前面或其外侧面。此外，采取各种措施，以减少裂孔的滑动及支持食管腹段在腹腔内。
①180°前侧部分胃底折叠术：患者仰卧位，在全麻下，经上腹正中切口进腹。探查后，横行切开覆盖胃食管拼命部的腹膜，向左伸延切断胃膈韧带达脾韧带。右侧不需伸延切口，以保迷走神经的肝支。钝性推开膈食管膜，暴露稍多于半圆周的腹段食管。迷走神经留在食管前壁，将食管带套住食管并向外下方向牵拉，游离4～6cm长的下段食管。下一步操作是在后面缝缩裂孔，使能通过食管（内有大号胃管）和一食指。有人不建议作为此术的一个常规操作，也有人认为在食管前面缝缩裂孔较为安全，因靠近中心腱处的膈肌较发达，缝线较牢固，不易撕裂。用3～4根缝线将4～6cm长游离的胃底前壁缝固于食管左侧。最下的缝线要穿过贲门的腹膜反折部，最上的缝线则穿过裂孔的边缘。以3～4根缝线再将胃底前壁绕过食管前壁，缝于食管右侧壁，最上一根同时穿过裂孔边缘，最下一根穿过贲门的腹膜反折部。拔去大号胃管后关腹，不需做腹腔引流。②180°外侧部分胃底折叠术（胃后固定术）：1961年Hill等设想一个增强下部食管括约肌作疝修补的设想。1967年报告149例手术结果无死亡率，也无疝复发，仅4例（3%）有症状，疑为食管炎未愈或复发。术后，大部分病人经测压检查，其食管下括约肌的静止压接近或恢复正常。HILL手术是经腹腔径路，将疝复位并游离远段食管。在食管内后方将膈肌脚缝合，使扩大的裂孔缩小；将食管胃拼命部膈食管组织的前、后束缝固于腹主动脉前的内侧弓状韧带上。此方法保留较长一段食管腹内段，使其能接受腹腔正压的影响。此后，逐渐进行改变：将胃底内缘折叠缝到腹段食管左侧（外侧部分胃底折叠术），缝到腹段右侧壁（前侧部分胃底折叠术），缝到内侧弓状韧带上（220°部分胃底折叠术）。假如内侧弓状韧带发育欠佳，将胃底前壁缝到裂孔的内侧缘，将腹段食管喜笑颜开。③270°部分胃底折叠术：此术通常称为4型（MarkⅣ）抗反流修补术。在50年代早期，Belsey曾设计过三种抗反流的手术操作，但均失败。第一种手术与Allison为纠正反流的操作相似，即缩短和重新缝固膈食管膜（韧带）于食管壁；MarkⅡ是过渡到环绕食管作胃底折叠术概念的一种操作；MarkⅢ是在胃底和食管之间作三层折叠缝线，在膈下将胃底覆盖5～6cm长一段食管，能有效防止反流，但术后并发吞咽困难较常见。MarkⅣ修补术取消了第三排折叠缝线，使被包盖的食管腹段，既能接受胃壁均匀的压力，防止反流，又不至于使此段食管过长，影响食物通过。此手术独特之处是经胸径路，将疝复位，用三根间断缝线在食管后缝合膈肌脚，缩窄扩大的裂孔；用二层垫式（可带垫片）缝线，将胃底壁折叠，包在远端的食管前面及两侧面，争取保留3～4cm长。远端食管留在膈下，使其能接受胃内压力的影响及恢复食管下括约肌抗反流的功能。由于胃底只包盖食管3/4圆周的面积，1/4圆周未被覆盖，大的食团通过时，食管可相应扩张，故此术后较少并发吞咽困难。（3）解剖学修补食管胃拼命部：解剖学修补术包括裂孔成形术、胃底膈肌固定和Lortat-Jacob抗返流术，这些操作的目的是希望恢复食管胃拼命部的政党解剖而防止裂孔疝的发生。①裂孔成形术：此术是经腹径路将裂孔牵拉，而不需切开覆盖食管腹段的腹膜。凭预先插入胃内的鼻胃管辨认出腹段食管及裂孔。用2～3根丝线穿过食管前面的裂孔边缘，外科医生用食指伸入裂孔前缘和食管之间，然后将缝线抽紧打扣，食指可自由出入说明松紧度适宜。此术是将食管向后推移，而在其前缝缩裂孔。②胃底膈肌固定术：此术适应于Ⅱ～Ⅲ级胃食管返流患者，经严格内科治疗半年无效，病程已超过1年，症状严重。目前有些医院仍使用此术，作为主要的抗返流操作，并在80%的病例获取满足的疗效。手术前预备：①上胃肠道造影显示和胃与相邻器官的关系及食管胃接合部的形态改变。②上胃肠道内腔镜检查，以便了解返流性食管炎的分级并排除食管、胃、十二指肠的其他病变。③管测压，记录食管运动功能障碍情况和食管下括约肌受损程度。④pH监测返流引起食管内酸度的变化。⑤术前插入大号胃管。
