胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊治体会★★★【字体：小大】您现在的位置：台江县人民医院>>台江医院>>医学论文>>正文胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊治体会作者：王兴明…医讯来源：贵州省台江县人民医院外科（贵州台江556300）点击数：更新时间：2008-10-24
[摘要]目的探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗方案。方法对我院8年来收治的87例胃十二指肠溃疡急性穿孔进行回顾性分析。结果本组死亡2例，无近远期严重并发症，术后结合药物治疗，疗效满意。结论胃十二指肠溃疡急性穿孔缝合修补术操作简单、安全而有效，是基层医院治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的可行方法。
[关键词]缝合修补胃十二指肠溃疡急性穿孔
20世纪70年代中期以来，随着H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的应用，胃十二指肠溃疡严重并发症的发生已显著减少，但胃十二指肠溃疡急性穿孔仍是目前临床常见的急腹症之一，现将我院1997~2003年收治的87例胃十二指肠溃疡急性穿孔总结报告如下。
1.1一般资料：87例中胃溃疡急性穿孔22例，男20例，女2例，年龄25岁~68岁，平均年龄38.8岁；十二指肠溃疡急性穿孔65例，男54例，女1例，年龄20岁~75岁，平均年龄34.5岁。穿孔距手术时间最短4小时，最长9天。行单纯修补术83例，胃大部切除2例，非手术治疗2例。
1.2症状：本组穿孔前确诊为胃十二指肠溃疡的仅17例（19.5%），有剑下疼痛史67（77.0%），20例（22.99%）穿孔前无任何不适，突发性上腹部刀割样疼痛87例（100%），伴恶心、呕吐45例（51.7%），停止排气排便45例（51.7%），休克13例（14.9%）。
1.3体征：上腹部隆起3例（3.4%），全腹压痛、反跳痛、板状腹83例（95.4%），肠鸣音减弱或消失60例（69.0%），腹部立位x线平片见膈下游离气体71例（81.6%），腹腔诊断性穿刺阳性69例（79.3%）。
1.4诊断：根据突发性上腹部刀割样疼痛，腹部压痛、反跳痛、板状腹，结合腹部x线检查及腹穿，其诊断不难。
1.5治疗方法与结果：本组胃大部切除2例，死亡2例；单纯缝合修补术83例，无死亡发生，术后3月复查胃镜63例溃疡愈合，5例明显缓解；57例随访3年，32例出现不同程度的溃疡症状，均能用药物治疗缓解，2例非手术治疗10天腹部症状消失出院。
2.1胃酸分泌、胃粘膜防御、幽门螺杆菌感染、非类固醇抗炎药物，被认为是胃十二指肠溃疡发病的基本因素[1]，自从20世纪70年代中期，第一代H2受体阻滞剂的问世，以及系列H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂研究的重大进展，使得消化性溃疡的发病率显著下降，同时，也减少了溃疡穿孔、出血及梗阻等严重并发症的发生。但胃十二指肠溃疡急性穿孔仍是临床常见的急腹症之一；本病的诊断除突发性上腹部刀割样疼痛及板状腹等特征外，立位腹部x线平片或透视见膈下游离气体对明确诊断有决定性意义，本病约80%的患者有此征象[2]，本组出现膈下游离气体的81.6%，未出现膈下游离气体的病例，术中发现穿孔较小或被食物残渣、血凝块堵塞，或形成自限性巨大脓肿。
2.2治疗：对胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗原则首先是中止胃肠内容物漏入腹腔，使急性腹膜炎好转以挽救病人生命[2]，具体治疗方法有三种。
2.2.1确定性手术治疗。（1）胃大部切除术，为国内胃十二指肠溃疡急性穿孔普遍的术式选择，该术式能同时解决穿孔和溃疡，但远期并发症发生率仍较高，包括倾倒综合征、营养障碍、贫血、胆汁返流性胃炎、吻合口溃疡等。在经济相对落后地区，这些并发症一旦发生，对医生是一个相当棘手的问题，对患者是致命的打击，本组死亡的2例原因为十二指肠溃疡急性穿孔较大而行胃大部切除术，术后十二指肠残端漏，因经济困难无法维持治疗而死亡。因此，有报道认为胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡还不是一种理想的手术方式[3]。（2）穿孔修补后行选择性迷走神经切断加胃窦切除术，这一术式是欧美国家治疗消化性溃疡比较普遍的术式选择，该术式既消除了头相胃酸分泌、阻断了胃相胃酸分泌，同时也减少了激素相胃酸分泌的刺激因素，又保留了较多的胃容积，创伤小，远期并发症少，亦符合“无酸则无溃疡”的学说。然而该术式技术要求高，对迷走神经解剖要相当熟悉，基层医院医生不敢贸然选择该术式。
2.2.2穿孔修补术：溃疡病急性穿孔是危及生命的急腹症，手术的目的是抢救生命，从这一观点出发，穿孔修补术是最简单、安全、有效的方法，本组83例行单纯缝合修补术，78例术后无并发症痊愈出院，3例出现术后早期炎性肠梗阻经保守治疗3~7天治愈，2例盆腔积液，经抗感染治愈，术后给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂加粘膜保护剂及抗幽门螺杆菌药物口服，2个月为一疗程。通过本组临床观察，大多数患者术后经正规的药物治疗和饮食调节，溃疡愈合，其生存质量和劳动能力无影响。
2.2.3非手术治疗：适应症为（1）腹部症状轻。（2）腹部体征局限。
（3）患者年轻。（4）空腹穿孔。（5）无感染性休克。非手术治疗必须严格掌握适应症，否则将会延误手术时机。笔者认为非手术治疗不宜作为胃十二指肠溃疡急性穿孔的首选方法。
总之，胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗，穿孔修补术加术后正规的药物治疗是一种简单、安全、有效的方法，是基层医院治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔切实可行的办法。
[1]张一楚.胃十二指肠溃疡发病机理的新概念.中国实用外科杂志，1998，1：6
[2]吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第六版.人民卫生出版社，1999：1026~1028
[3]伍晓汀，庄文，周勇.十二指肠溃疡外科治疗的今昔.临床外科杂志2002，10（2）：66~67，
此论文发表于：《中国医学理论与实践》香港医药出版社2005年8月 第15卷 8期
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