3.2细菌清除
感染性疾病的发生和所呈现的变化是致病源作用于机体而引起机体对其发生的反应。因此，病原微生物是否清除可作为疗效判定的主要指标之一。纳入的481个研究中有342个研究报道了抗菌药物治疗细菌性肺炎的细菌学疗效（318个研究报道了细菌清除率，24个研究报道了细菌阴转率），其中157个研究分别依据病原微生物的分级标准进行评价。动物实验的结果也表明细菌清除是肺炎治疗成功的关键标志［1］。在肺炎患者中老年人占70%［2］，而老年人肺炎痰培养和血培养的阳性率较低，阳性率的降低限制了这一结果指标的应用价值，Moreira等［3］报道的老年患者病原学特点对细菌清除这一结果作为疗效评价结果提出了挑战。再者，评价机体对致病菌反应的病理变化改善也是细菌清除结果所不及的。
3.3安全性评价
由于抗菌药物的大量使用，导致耐药菌株的出现，可喜的是人们已重视抗菌药物的不良反应。481个研究中有406个研究报道了抗菌药物治疗细菌性肺炎的安全性评价，不良反应发生率为84.4%，其中有79个研究依据不良反应与药物关系按肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、肯定无关5级评定标准进行判定。
3.4肺炎临床症状与体征
临床症状和体征在评价医疗质量方面具有重要地位。从纳入的国内肺炎研究文献中可以看出，人们对症状和体征在疗效评价中的作用有所重视，例如，将临床症状、体征好转甚至消失或好转甚至消失的时间作为评价指标。可是，目前国内这类文献报道较少，临床症状、体征好转甚至消失（咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难、胸痛、干口罗音、湿口罗音、口罗音）的累积频率为27.5%，且局限于呼吸系统症状。我们知道，绝大多数肺炎患者为老年人，临床表现缺乏特异性，有时以肺外表现为首发症状；还有些患者，咳嗽消失后3个月仍存在明显的乏力。因此，肺炎疗效的评价仅局限于呼吸系统症状的改善是不够的。鉴于此，建立肺炎患者的调查问卷是一项非常有意义的工作。国外的研究在这方面已进行了很好的探索，Metlay等［4］基于肺炎患者特异症状而设计了一种问卷用来评价肺炎患者的恢复。Lamping等［5］设计出基于患者症状的问卷，不仅注重社区获得性肺炎（CAP）的特异症状而且注意到与CAP有关的非呼吸系统症状。可见，对肺炎临床症状评价尤其是建立基于患者结查报告（PRO）的评价方法及其应用将是进一步关于临床结果研究的主要内容。
3.5死亡率与再住院率
死亡率和再住院率是肺炎的主要临床事件。死亡率是肺炎最常用临床终点，但由于患者的地域、治疗地点、合并疾病、病原菌等不同，其死亡率有较大差异。而再住院率成为评估肺炎的主要替代指标之一，Torres等［6］报道，99例中存活的93例老年CAP患者，30d内再住院率为11%，18个月为59%。Bohannon等［7］试图揭示老年肺炎患者的死亡率和再住院率特点，观察153例老年肺炎住院患者的死亡率和再住院率，发现96例（62.6%）患者死亡或者再住院。结果显示只有合并病症数量与死亡率或再住院率有着显著关联。
3.6并发病症与病情稳定性
除了死亡率和再住院率外，住院患者的临床结果包括临床并发病症，如呼吸衰竭、休克、脓胸和病情稳定性。临床并发病症的平均发生率脓胸为5%、呼吸衰竭或休克为8%，但是患者个体的发生率根据患者基础疾病严重程度而异。临床稳定时间是综合指标，包括生命体征（心率、收缩压、呼吸频率）、血氧状态、口进食能力和精神状态，这是近年来用于评价肺炎住院患者临床结果有效的指标。Menendez等［8］报道，生命体征的稳定对患者预后和住院时间有着重要的影响，低氧血症、胸腔积液是预测低死亡危险患者住院时间延长的重要指标，收缩压降低、肺多叶受累和低蛋白血症是高死亡危险患者的重要因素。Dagan等［9］通过临床研究发现住院肺炎患者出院时病情不稳定与60d死亡率或再住院率的增高有密切关系，建议肺炎指南应包括患者出院时判定病情稳定的客观标准。可见，病情的稳定性有助于减少再住院率和死亡率，将病情稳定性作为评价疗效的结果将更具有实际意义。
【参考文献】［1］DaganR,KlugmanKP,CraigWA,etal.Evidencetosupporttherationalethatbacterialeradicationinrespiratorytractinfectionisanimportantaimofantimicrobialtherapy［J］.JAntimicrobChemother,2001,47（2）:129～140.［2］蹇在金，瘳纪南.老年人肺炎的病因与临床［J］.中华老年医学杂志，2004，23（10）：758～760.［3］MoreiraS,LopesA,CadarsoF,etal.Comriunityaquiredpneumonidinacentralhospitalcompartionbetweenagroupofelderlyandanonelderlypatients［J］.RevPortPneumol,2003,9（Suppl5）:7～8.［4］MetlayJP,FineMJ,SchulzR,etal.Measuringsymptomaticandfunctionalrecoveryinpatientswithcommunityacquiredpneumonia［J］.JGenInternMed,1997,12（7）:423～30.［5］LampingDL,SchroterS,MarquisP,etal.TheCommunityacquiredpneumoniasymptomquestionnaire［J］.Chest,2002,122（3）:920～929.［6］TorresOH,MunozJ,RuizD,etal.Outcomepredictorsofpneumoniainelderlypatients:importanceoffunctionalassessment［J］.JAmGeriatrSoc,2004,52（10）:1603～1609.［7］BohannonRW,MaljanianR,FerulloJ.Mortalityandreadmissionoftheelderlyoneyearafterhospitalizationforpneumonia［J］.AgingClinExpRes,2004,16（1）:22～25.［8］MenendezR,CremadesMJ,MartineMorgonE,etal.Durationoflengthofstayinpneumonia:influenceofclinicalfactorsandhospitaltype［J］.EurRespirJ,2003,22（4）:643～648.［9］DaganE,NovackV,PorathA.AdverseoutcomesinpatientswithcommunityacquiredpneumoniadischargedwithclinicalinstabilityfromInternalMedicineDepartment［J］.ScandJInfectDis,2006,38（10）:860～866.
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